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jueves, 29 de julio de 2010

Endodoncia en una sola cita: ¿Mito o realidad?

ENDODONCIA EN UNA SOLA CITA: ¿MITO O REALIDAD?


Introducción:
Uno de los aspectos del tratamiento endodóntico que más controversia ha desatado en los últimos años es la endodoncia en una sola cita. El interés por esta discusión ha motivado la investigación sobre la eficacia y la viabilidad de esta modalidad de tratamiento. (1)

Muchos clínicos tienen ideas predeterminadas acerca de la endodoncia en una sola cita, principalmente acerca de que produce mayor número de exacerbaciones, y que los dientes necróticos con lesión apical necesitan de varias citas y medicación intraconducto para lograr éxito a largo plazo. (2)

Estas ideas han dirigido la investigación sobre este tema hacia dos puntos específicos, el primero, si la endodoncia en una cita produce más síntomas post-operatorios que el tratamiento en varias citas, y segundo, si se pueden obtener igual o mejores índices de éxito a largo plazo con la terapia en una sola cita. (1,3)

El propósito de este artículo es presentar una revisión sobre la evidencia disponible en la literatura científica acerca de la efectividad de la endodoncia en una sola cita, basada tanto en la incidencia de exacerbaciones, como en la reparación periapical a largo plazo.

Historia y Mitos sobre la Endodoncia en una sola cita:
La endodoncia en una sola cita ha estado rodeada de muchas controversias en los últimos años, a pesar de que no es un concepto nuevo. Se encuentran reportes de finales del siglo XIX que ya hacían referencia a la obturación inmediata del conducto radicular. En la revista Dental Cosmos, entre 1887 y 1904, fueron publicados 5 artículos sobre tratamiento endodóntico en una cita. (4,5,6,7,8) Incluso en uno de ellos, ya se hacía referencia que la terapia en una cita, no sólo ahorra tiempo, sino que se puede lograr éxito absoluto si se siguen correctamente los principios endodónticos. (8)

No fue sino hasta la segunda guerra mundial, que la endodoncia en una sola cita empezó a ganar popularidad. (9) Sin embargo, la filosofía de ese entonces, era remitir todos esos dientes a cirugía apical, debido al tiempo limitado que se tuvo para la desinfección del conducto radicular. (10)

Esta manera de pensar, fomentó la creencia de que el tratamiento endodóntico de dientes necróticos debe ser realizado en varias citas, debido a que ya ha ocurrido propagación y proliferación bacteriana en todo el sistema de conductos radiculares (conductos accesorios y túbulos dentinales), la que sería imposible de eliminar en una sola sesión. (11)

Por ello, también se popularizó la medicación intraconducto, en especial, el hidróxido de calcio, aduciendo que es indispensable para controlar la infección dentro del sistema de conductos radiculares de dientes necróticos, para favorecer el proceso de reparación periapical. (12)

La otra creencia que se encuentra fuertemente arraigada en varios clínicos, es que la endodoncia en una sola cita aumenta la incidencia de exacerbaciones, las cuales suelen presentarse en dientes necróticos, con lesión apical, así como en retratamientos. Por lo que para estos casos, aconsejan utilizar una terapia de varias citas
con medicación de hidróxido de calcio. (11)

Realidades de los tratamientos en una sola cita: Endodoncia basada en la evidencia

Estudios de incidencia de exacerbaciones:
Desde hace mucho tiempo, se han realizado estudios retrospectivos y prospectivos para evaluar la incidencia de dolor post-tratamiento en una sola cita. Sin embargo, es importante anotar que los estudios prospectivos son los que tienen mayor validez, puesto que permiten al investigador controlar una serie de variables que se desconocen en el caso de los retrospectivos.

Lorinczy-Landgraf (1955) reportó que 10% de 1200 casos de dientes necróticos tratados en una cita refirieron dolor de moderado a severo. (13)

Ferranti (1959) estudió 340 dientes necróticos, de los cuales 178 fueron tratados en una sola cita, reportando una incidencia de dolor postoperatorio del 5%, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. (14)

Fox (1970) reportó que 7% de 291 casos de dientes necróticos tratados en una cita refirieron haber tenido dolor severo. (15)

Ether (1978) en un estudio con 564 dientes, comparó la incidencia de dolor post-operatorio en una cita con dos citas, encontrándose en 9% para una cita y 5% para dos citas. (16)

Pekruhn (1981) realizó un estudio con 102 dientes, los cuales fueron divididos en dos grupos, uno tratado en una cita y el otro en dos citas. Los pacientes fueron controlados a 1, 2, 3, y 7 días para evaluar presencia de síntomas. No se reportaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. (17)

Mulhern (1982) evaluó 60 dientes unirradiculares necróticos asintomáticos, tratados en una o tres citas. No reportó diferencias significativas en la incidencia de dolor de ambos grupos. (18)

Oliet (1983) presentó uno de los primeros estudios clínicos controlados de tipo prospectivo. Evaluó la incidencia de dolor en 264 dientes tratados en una sola cita contra 123 dientes tratados en dos citas, tanto vitales como necróticos, a las 24 y 48 horas. No se reportaron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. Incluso al comparar dientes vitales con necróticos, tampoco hubieron diferencias significativas. (3)

Roane (1983) estudiaron 359 dientes vitales y necróticos tratados en una o varias citas. No encontraron relación entre el dolor postoperatorio y el estado de salud pulpar. Sin embargo, si se reportaron diferencias significativas en la incidencia de sintomatología entre los dientes tratados en una cita (15%) y los tratados en varias citas (31%). (19)

Southard (1984) realizó un estudio en 19 dientes con absceso apical agudo, a los que se les realizó drenaje intraoral con bisturí, y tratamiento endodóntico convencional durante la misma cita. Los pacientes fueron evaluados a las 48 horas, y ninguno reportó aumento del dolor y/o inflamación. (20)

Trope (1991) evaluó la incidencia de exacerbaciones de la endodoncia en una sola cita. La muestra estuvo constituida de 226 dientes tratados en una cita, reportando un 1.8% de exacerbaciones, la mayoría de las cuales se presentaron en los casos de retratamiento. (21)

Fava ha realizado varios estudios prospectivos en incisivos centrales superiores necróticos, evaluando la incidencia de dolor postoperatorio al realizar los tratamientos en una o 2 citas, (9) con o sin medicación de hidróxido de calcio (22), y utilizando diferentes técnicas de preparación de conductos. (23,24) En ninguno de los estudios se reportaron diferencias significativas en la presencia de síntomas postoperatorios a la endodoncia en una cita.

Walton (1992) concluyó que las exacerbaciones pueden presentarse con igual frecuencia tanto en dientes tratados en una o varias citas, reportando un 2.6% de exacerbaciones en los dientes tratados en una sola cita, vitales y necróticos. (25)

Imura (1995) evaluó la incidencia de exacerbaciones en 1012 dientes, de los cuales 582 fueron tratados en una sola cita, encontrándose para este grupo una incidencia de exacerbaciones del 0.5%. En tanto que en el grupo de 2 citas, la incidencia fue de 3%. (26)

Eleazer (1998) realizó un estudio en 402 molares necróticos, la mitad tratados en una cita y la otra mitad en dos citas. El grupo tratado en una cita reportó una incidencia de exacerbaciones del 3%, mientras que el grupo tratado en 2 citas presentó un 8%. (27)

Azuero (1996) realizó un estudio prospectivo en 400 dientes necróticos con lesión apical, para evaluar la incidencia de exacerbaciones, comparando la técnica telescópica con la técnica invertida para la preparación del conducto radicular. No se reportaron diferencias significativas entre ambas técnicas, siendo la incidencia de exacerbaciones en promedio del 6%. (28)

Caviedes evaluó la incidencia de exacerbaciones en 160 dientes necróticos con lesión apical, 90 de ellos fueron tratados en una cita, encontrando una incidencia de exacerbaciones del 1.1%, en tanto que, los dientes tratados en 2 citas presentaron un 2.5% de exacerbaciones. (29)

DiRenzo no reportó diferencias significativas en el dolor postoperatorio de pacientes tratados en una o varias citas, sin importar el diagnóstico o la localización del diente. (30)

Estudios de Reparación Periapical:
El éxito a largo plazo de los tratamientos endodónticos ha sido estudiado desde hace muchos años, siendo la salud radiográfica del periápice, el criterio más utilizado para ello. La investigación sobre los principios biológicos de la endodoncia ha permitido que el nivel de éxito de la terapia endodóntica aumente con el paso del tiempo. (31)

Lorinczy-Landgraf (1957) reportó que de 1200 dientes necróticos tratados en una sesión, 82% presentaron reparación periapical a los 2 años. (32)

Soltanoff (1978) evaluó 80 dientes tratados en una cita a los 2 años, reportando que el 85% de ellos presentaban evidencia radiográfica de reparación, en comparación con el 88% de los 186 dientes tratados en varias citas. (33)

Ashkenaz (1979) trató 101 dientes vitales unirradiculares en una sola cita, reportando 97% de éxito al evaluarlos un año después. (34)

Rudner (1981) reportó un porcentaje de éxito del 89.8% para los 98 dientes tratados en una sola cita. En tanto que para los 185 dientes tratados en varias citas, se reportó un porcentaje de éxito del 88.7%. (35)

Oliet (1983) no encontró diferencias significativas en la reparación periapical de dientes tratados en una cita o en dos citas, tanto en dientes vitales como necróticos, reportando un 89% de éxito. (3)

Southard (1984) trató 19 dientes con absceso apical agudo, a los que le realizó drenaje y tratamiento endodóntico en la misma cita. De ellos 11 regresaron a control un año después, los cuales todos presentaron evidencia radiográfica de reducción en el tamaño de la lesión apical. (20)

Pekruhn (1986) reportó un 94.8% de éxito 1 año después del tratamiento de 925 dientes en una sola cita. Sin embargo, si encontró diferencias significativas entre el porcentaje de fracaso obtenido en dientes vitales (2%) y dientes necróticos (10.9%) o retratamientos (16.6%). (1)

Jurcak (1993) evaluó la incidencia de éxito de la terapia endodóntica en una sola cita, reportando éxito en 89% de 102 dientes evaluados. (36)

Friedman (1995) reportó 10% más de éxito en los tratamientos realizados en una sola cita, que en varias citas. Además encontró 9% más de éxito en los dientes necróticos tratados en una sola cita. (37)

Trope (1999) reportó niveles de éxito más altos al utilizar terapia de dos citas con medicación con hidróxido de calcio en comparación con la terapia en una cita en dientes con lesión periapical. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. También comparó estos resultados con dientes tratados en dos citas sin medicación intraconducto, encontrando éxito en un porcentaje significativamente menor que en los otros dos grupos. (38)

Caviedes utilizando tanto criterios clínicos como radiográficos de reparación, reportó porcentajes de éxito del 97% de 90 dientes necróticos con lesión apical tratados en una sola cita, y 95% de 70 dientes tratados en dos citas. (29)

Peters (2002) evaluó la incidencia de reparación periapical comparando la endodoncia en una sola cita con terapias de 2 citas con medicación de hidróxido de calcio. Los resultados mostraron reparación total en 81% de los casos tratados en una cita, y 71% en los casos tratados en dos citas. (39)

Influencia de la Infección en el momento de la obturación del conducto radicular:
Está demostrado que la etiología de la periodontitis apical crónica es bacteriana, por lo que el objetivo primordial de la terapia de conductos es la eliminación de los microorganismos del conducto infectado antes de proceder a su obturación. (40)

Por ello, durante muchos años era prácticamente obligatoria la realización de cultivos de los conductos radiculares previo a la obturación, con el fin de establecer la desinfección del conducto radicular. Sin embargo, este criterio ha declinado, y prácticamente se encuentra en desuso. (41)

Se ha reportado un alto grado de éxito cuando se obtura un conducto luego de obtener cultivos negativos. (42) Sin embargo, varios estudios han demostrado que es prácticamente imposible lograr tener un conducto totalmente libre de bacterias, aún después de la preparación biomecánica e irrigación con desinfectantes o antisépticos. (43,44)

Esto crea cierta incertidumbre con relación a las consecuencias que estas bacterias puedan tener en el pronóstico del tratamiento endodóntico. Se ha reportado que si el conducto es dejado vacío, estos microorganismos se pueden reproducir rápidamente, en algunos casos, pueden alcanzar la misma cifra que había antes de iniciar el tratamiento. (39)

Se cree que, para evitar la repoblación bacteriana en el conducto, es necesaria la colocación de un medicamento intraconducto, como el hidróxido de calcio. Sin embargo, se ha demostrado que el hidróxido de calcio tampoco logra dejar los conductos estériles, e incluso, permite la repoblación bacteriana en algunos casos. (43,44)

Por ello, algunos autores recomiendan obturar el conducto en la misma cita, para destruirlos con la actividad antimicrobiana del cemento sellador o los iones de zinc de la gutapercha, o para privarlos de su nutrición y del espacio para multiplicarse. (45,46,47)

Se han realizado estudios para establecer el pronóstico a largo plazo de dientes que son obturados en una cita a pesar de tener cultivos positivos. En uno de ellos, se evaluaron 55 dientes unirradiculares, los cuales fueron instrumentados e irrigados con hipoclorito de sodio al 0.5%, luego de lo cual se les tomó una muestra para determinar presencia de bacterias, las cuales fueron evidenciadas en 22 de los 55 conductos. Todos los dientes fueron obturados en la misma cita. Los pacientes fueron controlados por un período de 5 años, observándose que el 94% de los dientes con cultivo negativo al momento de obturar repararon completamente, comparado con el 68% de los dientes con cultivo positivo. (40) Es importante anotar que en este estudio el irrigante utilizado fue hipoclorito de sodio al 0.5%, el cual está comprobado que no posee un efecto bactericida adecuado. (48)

Otro estudio evaluó la incidencia de reparación periapical de dientes con cultivos positivos al momento de la obturación. En este caso, los dientes fueron irrigados con hipoclorito de sodio al 2.5% y obturados en una sola cita. Se reportó que el 87.5% de los casos, que obtuvieron un cultivo positivo al momento de la obturación, repararon. (39)

Discusión
Ha existido mucho debate concerniente a si los tratamientos endodónticos deben ser realizados en una o varias citas. La discusión se centra principalmente en 2 aspectos: la predisposición a las exacerbaciones y el pronóstico a largo plazo de los dientes tratados en una sola cita. (1,19,22,26)

Esta controversia recae prácticamente en el tratamiento de dientes necróticos con lesión apical, puesto que son los que se encuentran asociados con la aparición de exacerbaciones y con el fracaso endodóntico a largo plazo. (1,21,25,26,40,42) Sin embargo, la evidencia muestra que tanto las exacerbaciones como el fracaso endodóntico pueden presentarse en dientes tratados en una o varias citas con la misma frecuencia. (1,3,21,25,26,29,37)

La mayoría de pacientes no se exacerban luego de la terapia endodóntica en una cita. De hecho, la frecuencia de dolor post-tratamiento no difiere entre los tratamientos endodónticos realizados en una o varias citas. (3,9,13–30,49,50,51)

Con base en estos estudios, se puede concluir que el número de citas no es un factor predisponente en la incidencia de exacerbaciones, y que estas se presentan al azar, no importando si el diente fue tratado en una sola cita.

El otro aspecto en discusión es la proporción de éxito / fracaso que se puede lograr con la endodoncia en una cita. La controversia respecto a este tema se centra en la gran propagación y proliferación bacteriana que se encuentra en el sistema de conductos radiculares de los dientes necróticos con lesión apical. (12,40,42,51,52)

Los defensores de la endodoncia en varias citas, postulan que en una sola cita es imposible desinfectar completamente el sistema de conductos radiculares, por lo que proponen la utilización de medicaciones intraconducto con hidróxido de calcio para eliminar las bacterias que no pudieron ser eliminadas durante la preparación biomecánica. (12,40,42)

Sin embargo, hay estudios que reportan que aún utilizando hidróxido de calcio no se logra una desinfección completa del conducto radicular, e incluso a los 7 días de colocado es posible que ocurra una recolonización bacteriana a niveles similares a los que se encontraban previos a la instrumentación del conducto. (39,43,44) Además, se ha demostrado que el hidróxido de calcio es difícil de remover completamente de las paredes del conducto previo a su obturación, y su presencia puede afectar la calidad del sellado apical. (53)

Se ha sugerido que el conducto radicular debe idealmente limpiarse completamente en la primera cita, cuando las bacterias son particularmente vulnerables a la erradicación al alterarles su ecología. Sin embargo, entre citas, cuando el diente está coronalmente sellado, la anaerobiosis se reinstaura y la filtración de fluidos perirradiculares al conducto radicular permitirá la recolonización bacteriana. (51)

Si se tiene en cuenta que las bacterias son el agente etiológico de la infección pulpar y periapical, los signos y síntomas de estas patologías desaparecerán si se logra eliminar a las bacterias. Si bien es cierto que es prácticamente imposible la erradicación de todas las bacterias del conducto radicular, si es posible alterar su ecología, y al destruir sus relaciones de simbiosis y comensalismo, los microorganismos restantes no podrán proliferar. (51)

Está demostrado que para lograr una adecuada desinfección del conducto radicular, es necesaria una solución irrigante con buen efecto bactericida. (40,48,54) Algunos clínicos todavía utilizan hipoclorito de sodio al 0.5% aduciendo que hay estudios que reportan que no hay diferencias significativas en el efecto bactericida del hipoclorito de sodio al 0.5 y al 5%. Uno de estos estudios reportó que al utilizar hipoclorito de sodio al 0.5% fueron eliminadas todas las bacterias en 12 de 15 conductos tratados después de la quinta cita. (54)

Es por ello que resulta inconveniente utilizar bajas concentraciones de hipoclorito de sodio al realizar tratamientos endodónticos en una cita. Los estudios recientes sugieren utilizar una concentración no menor al 2.5% de hipoclorito de sodio. (48)

Los estudios de pronóstico a largo plazo de la endodoncia en una cita, no reportan diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de éxito o fracaso con esta modalidad de tratamiento. Incluso algunos reportan valores más altos de éxito con la endodoncia en una sola cita. (1,3,20,29,32–39)

Todo lo anterior permite concluir que todos los dientes pueden tratarse adecuadamente en una cita, sin importar su estado pulpar y/o periapical. Sin embargo, el número de conductos, el tiempo disponible y la habilidad del operador son factores que pueden dificultar la conclusión del tratamiento en la misma cita. Por ello, la escogencia de una terapia en una cita, debe ir de la mano con la experiencia y habilidad del clínico, factores que influyen fuertemente en alcanzar los resultados esperados.



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