PROBLEMÁTICA DEL CONDUCTO ABIERTO A LA CAVIDAD ORAL
INTRODUCCION
La periodontitis apical es causada básicamente por infección microbiana en el conducto radicular, estudios como los de Miller en 1894 (1) contribuyeron a entender la etiología de la periodontitis apical así como el de Kakehashi et al en 1965, mostró que cuando pulpas de ratas libres de bacterias, eran perforadas y dejadas abiertas a la cavidad oral, éstas se mantenían vitales y no se daba la aparición de lesiones a nivel apical, sin embargo cuando a éstas ratas se les inoculó flora bacteriana normal de otros animales, las pulpas se necrosaron y se desarrollaron lesiones a nivel periapical. (2)
Con base en estos estudios se puede decir que la terapia de la periodontitis apical depende de un adecuado manejo y control de la infección microbiana en el conducto radicular así como evitar que agentes bacterianos de la cavidad oral penetren dentro del conducto radicular, por lo que la terapia endodóntica debe ser realizada bajo condiciones asépticas, ya que también se ha demostrado que la exposición del conducto radicular a la flora bacteriana oral, es una de las mayores causas en la aparición de exacerbaciones, las cuales son complicaciones que se presentan durante o después de la realización de un tratamiento endodóntico (3)
El objetivo de este artículo es conocer el papel de los microorganismos en la etiología de la infección pulpar y periapical , la diferencia entre la microflora encontrada en dientes necróticos cerrados a la cavidad oral y aquellos que se encuentran abiertos, así como su implicación clínica .
PAPEL DEL AGENTE MICROBIANO EN LA ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN PULPAR Y PERIAPICAL
Aunque se ha demostrado que los factores químicos y físicos son capaces de inducir inflamación a nivel pulpar y periapical; el papel de los agentes microbianos es esencial en la progresión y perpetuación de las lesiones periradiculares. La infección del conducto radicular constituye la vía principal para que se de la irritación de los tejidos periapicales. (4)
Los microorganismos tienden a ubicarse en zonas específicas del conducto radicular necrótico, que les garanticen su supervivencia así como también el poder expresar sus factores de patogenicidad que les permitan agregarse, penetrar y colonizar los tejidos afectados. De esta forma logran protegerse de los mecanismos de defensa del huésped, como es el caso de los fagocitos, anticuerpos, sistemas de complemento. Por otra parte los microorganismos localizados en la zona apical del conducto radicular se encuentran rodeados por tejidos periapiales inflamados y por acumulaciones de neutrófilos polimorfo nucleares, así como por capas de tejido epitelial localizado a nivel del foramen apical, ya que el huésped monta un sistema de defensa que impide la propagación de la infección. De esta forma se da un equilibrio entre el agente agresor y el huésped que da como resultado el desarrollo de una inflamación de tipo crónico alrededor de la zona infectada.(5)
REQUERIMIENTOS PARA UN PATÓGENO ENDODONTICO
Para que un microorganismo logre su objetivo deben darse ciertos requerimientos:
Los microorganismos deben estar presentes en cantidades suficientes para iniciar y mantener una lesión periapical
Poseer factores de patogenicidad, que puedan expresarse durante el proceso infeccioso
Deben localizarse espacialmente en el canal radicular para que sus factores de patogenicidad alcancen los tejidos periapicales
El canal radicular debe permitir la supervivencia y crecimiento de los microorganismos.
Las relaciones antagónicas entre los microorganismos no deben darse o presentarse en baja proporción.
El huésped debe defenderse , inhibiendo la diseminación de la infección, éste proceso puede resultar en daño del tejido periapical. (4)
Los microorganismos que componen la microflora oral, coexisten en ecosistemas primarios que están regulados por una serie de factores conocidos como determinantes ecológicos que son de cinco tipos: (6)
Fisicoquímicos
De adhesión, agregación y coagregación
Nutricionales
Protectores del huésped
Antagónicos interbacterianos
Fisicoquímicos:
Humedad
Las bacterias dependen de ella para le intercambio de nutrientes, para las reacciones metabólicas y para la eliminación de productos inhibidores de desecho. (6)
pH
En la cavidad oral en condiciones normales oscila entre 6.7 y 7.5, pero constantemente esta sometido a variaciones que afectan el metabolismo bacteriano.(6)
Temperatura
La temperatura oral está próxima a los 37ºC pero tiende a variar transitoriamente por la ingesta de alimentos calientes o fríos por lo que se eliminan microorganismos de forma transitoria.(6)
Potencial de óxido-reducción
El hábitat de los gérmenes anaerobios tiene una baja tensión de oxígeno y un potencial de óxido reducción disminuido, resultado de la actividad metabólica de los microorganismos que consumen oxígeno mediante su respiración.(6)
Factores de adhesión , agregación y coagregación
Adhesión
Es la interrelación que se da entre los microorganismos y el huésped, lo que permite la colonización de los tejidos.
Agregación y Coagregación
Unión entre bacterias de la misma o diferente especie respectivamente que les permite acumularse y formar colonias (6)
Entre las especies mas comunes en los canales radiculares necróticos, se encuentra, el Fusobacterium nucleatum , el cual muestra una alta habilidad para coagregarse in vitro con la mayoría de las bacterias orales.(7)
Nutricionales
La microbiota oral obtiene sus nutrientes de tres fuentes distintas: de los tejidos o secreciones del huésped (fuentes endógenas), de otros microorganismos (fuentes interbacterianas) y de la dieta alimentaria (fuentes exógenas).(6)
Protectores del huésped
Son todos aquellos factores que limitan por parte del huésped el ingreso penetración y colonización bacteriana tales como: Integridad de mucosas y del tejido dental, masticación , deglusión, tejidos linfoides, y la saliva por su acción mecánica, química e inmunitaria.(6)
Antagónicos intermicrobianos
A nivel microbiano se dan relaciones entre especies bacterianas que determinan la supervivencia de unas y la eliminación de otras lo cual llega a establecer un tipo de microflora determinado. (6)
Modelos de relación microbiana
Un ecosistema oral ,constituye una comunidad microbiana que habita en la cavidad oral, y como comunidad existen relaciones entre las diferentes especies allí presentes. Las relaciones que se dan entre las bacterias, tienden a dividirse en relaciones positivas, neutras y negativas. (6)
Relaciones positivas
Son relaciones en que dos microorganismos obtienen ventaja de la asociación. Entre las relaciones positivas destaca el mutualismo o simbiosis. (6)
Relaciones neutras
En esta relación, ninguna de las especies se ve afectada, se puede obtener ventaja de una de ellas pero sin perjudicar a la otra. Entre ellas el comensalismo, en la que se destaca la presencia de anfibiontes, los cuales son microorganismos que mantienen una relación comensal con otro, pero que en determinadas condiciones , como por ejemplo una disminución en la capacidad de defensa del hospedador, pueden llegar a establecer una relación de parasitismo. (6)
Relaciones negativas
Se dan cuando uno de los microorganismos se ve perjudicado por la relación con otro microorganismo. La principal relación negativa es la antibiosis o antagonismo que se da cuando un microorganismo impide el crecimiento de otro, obteniéndose de esta forma una ventaja ecológica ya que se disminuye la competencia. Esto se da por la producción de bacteriocinas que son sustancias inhibitorias del crecimiento de otras bacterias, entre las que se pueden citar las mutacinas que son bacteriocinas producidas por algunas cepas de streptococcus mutans orales. (6)
La depredación es otro tipo de relación negativa en que uno de los microorganismos mata al otro y se alimenta de él. Otra relación negativa es el parasitismo en que una de las especies vive en o sobre la otra obteniendo beneficio del hospedador a costa del perjuicio de éste. (6) Un ejemplo de relación negativa es la que se da cuando determinadas especies de estreptococos orales que producen peróxido de hidrógeno, ejercen una acción tóxica sobre otras bacterias que carecen de sistemas detoxicantes. (6)
Los lactobacillos y los estreptococos son importantes productores de bacteriocinas, que juegan un papel muy importante en la ecología de la microflora de la mucosa oral. Esta producción de bacteriocinas puede inhibir el acceso de bacterias exógenas a la cavidad oral y al tracto respiratorio. (7,8)
De esta forma se ha observado que, las interacciones microbianas tanto positivas como negativas, pueden regular significativamente la presencia de diferentes especies microbianas en un mismo nicho. (8)
Se han reportado varias asociaciones bacterianas en conductos radiculares de dientes necróticos, entre el Fusobacterium nucleatum con el Peptoestreptococcus micros, Selenomona sputigena, Campylobacter rectus y Porphyromona endodontalis. La Prevotella intermedia es afín a Peptoestreptococcus micros, Peptoestreptococcus anaerobius y Eubacterium spp; mientras que se ha observado que la Porphyromona endodontalis inhibe el crecimiento de la Prevotella intermedia. (7)
Algunas combinaciones de bacterias resultan mas potentes que otras, por ejemplo, la unión entre Prevotella, Porphyromona, Fusobacgterium y Peptoestreptococcus , incrementan el grado de destrucción periapical. Experimentalmente la inducción de infecciones radiculares en monos utilizando únicamente Enterococcus faecalis, indujo una modesta destrucción periapical en comparación con la combinación entre E. faecalis , S. Milleri y A. bovis, que demostró ser mas agresiva.(8)
Es importante por este motivo, conocer las consecuencias del crecimiento de una microbiota normal oral, en un lugar donde habitualmente no se desarrolla, lo cual depende de las diferentes vías que utilizan las bacterias para la colonización de la estructura dental.
VIAS DE INVASIÓN BACTERIANA
En la cavidad oral, existen aproximadamente unas 600 especies bacterianas, de las cuales solo se identifican de unas 50 a 150. Existen además zonas que son susceptibles a ser colonizadas superficialmente por las bacterias , las cuales constituyen nichos, como los son: la mucosa oral, el dorso de la lengua, surco gingival, superficies dentales, restauraciones fijas o removibles y la saliva. Los tejidos duros del diente actúan como una barrera mecánica que evita la invasión microbiana hacia la pulpa, pero cuando ésta barrera se destruye de forma parcial o completa, los microorganismos logran penetrar y ocasionar inflamación pulpar y posteriormente necrosis del tejido y posteriormente dañar los tejidos periapicales. (9)
Las bacterias pueden utilizar diversas vías de entrada hacia la cavidad pulpar, entre ellas están: Túbulos dentinarios, conductos radiculares laterales por la continuidad entre el tejido pulpar con el tejido conjuntivo periodontal estableciéndose una infección de origen perio- endo, o bien endo-perio en el caso en que una afección pulpar se extienda y afecte el tejido periodontal. (10)(11)
También puede darse que lesiones periapicales afecten el paquete vasculonervioso de un diente vecino y provoquen necrosis pulpar. Otra ruta de invasión bacteriana es la que se produce por vía hematógena conocida como anacoresis que se da cuando se presenta una bacteremia transitoria producida por diferentes razones como : traumatismos, procedimientos periodontales, en que los microorganismos circulantes sean atraídos hacia el tejido pulpar inflamado y colonizarlo. De esta forma se explica la presencia de infección bacteriana en dientes intactos con historia de trauma . (8)
De esta manera una vez que las barreras de protección del huésped son alteradas, se da la invasión microbiana y se inicia el proceso inflamatorio.
La gravedad de la inflamación depende de una serie de factores serie de factores como : El carácter de la invasión, el tipo de microorganismos, los factores de patogenicidad, la tasa metabólica de los microorganismos, el tiempo y la capacidad defensiva del huésped. (9)
Carácter de la invasión
Cuanto mas importante sea la invasión bacteriana en poco intervalo de tiempo, mayor será la respuesta inflamatoria. Con respecto a la cantidad de bacterias se considera que es mas relevante la patogenicidad de éstas y su capacidad para multiplicarse, que su cantidad. De esta manera, bacterias con una alta tasa metabólica tienen mayor capacidad de liberar endotoxinas, exotoxinas, exoenzimas y productos metabólicos, por lo tanto serán mas patogénicas. (9)
Endotoxinas
La pared celular de las bacterias Gram negativas, como la Porphyromona=, Fusobacterium, contiene endotoxinas (lipopolisacáridos LPS), Este componente bacteriano es el principal factor de patogenicidad, y ejerce su efecto en la amplificación de las reacciones inflamatorias. Las endotoxinas son antígenos no específicos que son pobremente neutralizados por los anticuerpos. Son además capaces de activar la vía del complemento sin la participación de anticuerpos, lo cual resulta en la activación de la quinina y de la cascada de coagulación . Además estimula la liberación de interleuquina I (IL1). Es capaz de inducir respuestas inflamatorias a nivel periapical aún en pequeñas cantidades , así como destrucción ósea. (12)
Exoenzimas
Especies bacterianas, de los géneros Prevotella y Porphyromonas, así como Peptoestreptococcus spp, Fusobacterium spp y Enterococcus spp, son capaces de liberar enzimas que participan en la destrucción del tejido pulpar y periapical favoreciendo la progresión de la invasión bacteriana, dentro de las cuales se encuentran: Heparinasa, fibrinolisina y colagenasa. (9)
Metabolitos
El amoníaco, el dióxido de carbono, el metabolismo del lactato que genera gas hidrógeno necesario para especies bacterianas anaerobias forman parte de los metabolitos que son generados por diferentes especies bacterianas. (9)
Exotoxinas
Son proteínas solubles y difusibles de bajo peso molecular producidas tanto por bacterias Gram positivas como por bacterias Gram negativas y presentan un poder inmunógeno elevado. (9)
Una vez diseminados los productos tóxicos enzimáticos y metabolitos de origen bacteriano, se da la colonización microbiana dentro del conducto radicular.
MICROBIOLOGIA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
Existen diferencias entre la composición y la cantidad de microorganismos de un conducto abierto a la cavidad oral y uno cerrado. En las pulpitis la principal fuente energética de las bacterias, la constituyen los fluidos hísticos, los residuos de descomposición pulpar y el plasma que varía conforme avanza el tiempo y la progresión de la inflamación. (9)
Inicialmente, las bacterias sacarolíticas utilizan los glúsidos obtenidos del suero para su nutrición, de esta forma se libera ácido láctico y fórmico como producto de su metabolismo. Conforme va avanzando la inflamación, se da hidrólisis de las proteínas tisulares lo que posibilita el metabolismo de péptidos y aminoácidos por parte de las bacterias anaerobias. Una vez se han agotado los glúsidos, la única fuente nutritiva la constituyen los aminoácidos que son utilizados por bacterias anaerobias como la Porphyromona, Prevotella, Fusobacterium, Eubacterium y Peptoestreptococcus. (9)
De esta forma se va dando una transformación de una flora básicamente aerobia y anaerobia facultativa a una flora de tipo anaerobia facultativa y anaerobia estricta en su mayoría. (13)
En cámaras pulpares abiertas a la cavidad oral, seencuentra aproximadamente entre un 23-30% de anaerobios , de los cuales un 50% aproximadamente pertenece a estreptococos del grupo viridans . En cámaras pulpares cerradas, se encuentran aproximadamente un 70-80% de anaerobios estrictos en relación con los aerobios y anaerobios facultativos, dentro de los que predominan la Veionella párvula, Prevotella spp, Peptoestreptococcus spp, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp y Eubacterium spp. (14)
MICROBIOLOGIA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES EN LAS NECROSIS PULPARES
A diferencia de un conducto necrótico de un diente intacto con historia de trauma, asintomático en comparación con un conducto necrótico expuesto a la cavidad oral, la complejidad de la flora bacteriana del primero es mas limitada que la del segundo ya que un conducto abierto a la cavidad oral implica el ingreso de una flora bacteriana mas compleja y que corresponde generalmente a especies existentes en la flora normal de la cavidad oral. (8) En conductos necróticos, tanto abiertos como cerrados se encuentran aerobios, anaerobios facultativos y anaerobios estrictos, sin embargo si se ha reportado una diferencia en cuanto al porcentaje de cada uno de estos tipos de bacterias dependiendo de si el conducto se encuentra cerrado o abierto a la cavidad oral. En dientes que presentan amplias comunicaciones entre la cavidad oral y el conducto radicular, se presentan aproximadamente entre un 60% y un 70% de bacterias anaerobias estrictas , mientras que en dientes cerrados, se presentan en un 95%. (15)
El rol de las bacterias presentes en la cavidad oral, en la inducción de inflamación periapical, fue confirmado experimentalmente por Möller en 1981, cuando en su experimento , expuso el tejido pulpar de dientes de monos a la cavidad oral durante 7 días. Los dientes fueron posteriormente sellados y examinados a los 6 meses, observando que todos los dientes infectados fueron contaminados con microorganismos como streptococos a-hemoliticos, enterococos, coliformes, y anaerobios como Bacteroides, eubacterium, Propionibacterium y Peptoestreptococcus. 90 % de los dientes desarrollaron lesiones periapicales. (16)
La importancia de la presencia de especies bacterianas Gram negativas como la Prevotella , es su relación con la producción de enzimas, endotoxinas , su capacidad para inhibir la quimiotaxis y la fagocitosis, así como su capacidad para evadir la acción de ciertos antibióticos a través de la inhibición de la betalactamasa, lo que implica la persistencia de las lesiones periapicales y la presencia de sintomatología .(17)
CONDICIONES CLINICAS EN QUE COMÚNMENTE SE DEJA UN CONDUCTO ABIERTO A LA CAVIDAD ORAL
El manejo clínico de un absceso apical agudo, incluye como tratamiento inmediato el drenaje del absceso a través del conducto radicular y/o a través de los tejidos blandos mediante una incisión que lo que trata es de crear un tracto fistuloso artificial para que drene el líquido purulento contenido en la lesión periapical (18). Generalmente cuando se realiza la cavidad de acceso y se logra la salida del exudado purulento, el paciente refiere una sensación de alivio inmediato, esto según explicó Mohorn en 1971, se debe a que el tratamiento endodóntico causa cambios en la presión de los tejidos periapicales (19) Él reporta que es posible que en dientes con un incremento en la presión periapical, el exudado excesivo no es reabsorbido por el sistema linfático y esto hace que tienda a acumularse y generar presión sobre las terminaciones nerviosas generando dolor. Cuando el conducto de estos dientes es abierto, el fluido tiende a salir a través del conducto. En contraste, cuando la presión periapical es menor que la presión atmosférica, es probable que los microorganismos y las proteínas tisulares alteradas, sean aspiradas dentro del espacio periapical, resultando en una acentuación de la respuesta inflamatoria y en la aparición de dolor severo. (20)
Este último caso es el que corresponde a aquellos dientes que no drenan cuando se realiza la cavidad de acceso al conducto radicular y por lo general en estos casos el dolor no tiende a ceder con la apertura. Es en estos casos que se comete el error de dejar el conducto abierto a la cavidad oral esperando que drene. Se ha demostrado que si se realiza una adecuada terapia endodóntica con una adecuada técnica aséptica, se logra una reducción de los microorganismos presentes en el conducto radicular (8), generando la disrupción de la ecología bacteriana , al alterar sus vías nutritivas. (21)
IMPLICACIONES CLINICAS DE DEJAR UN CONDUCTO ABIERTO A LA CAVIDAD ORAL
Como se mencionó anteriormente , una vez que el hospedador establece su sistema de defensa que impide la diseminación de la infección, se llega a establecer un equilibrio entre el agente agresor y el huésped que genera una inflamación de tipo crónica alrededor de la zona infectada. Sin embargo la presencia de un irritante en éste caso un microorganismo distinto a los que se encuentran presentes en la lesión, puede ocasionar que se de una alteración del equilibrio existente. A éste que se lo conoce como, alteración del síndrome de adaptación local. (17)
Alteración del síndrome de adaptación local
Este término fue introducido por Selye en 1953, quien mostró que cuando una inflamación de tipo crónico persiste localmente en los tejidos, y el irritante no es removido, se da una adaptación local al irritante. (17)
Sin embargo cuando un nuevo irritante es introducido al tejido inflamado, se puede generar una reacción inflamatoria violenta. Selye inyectó aire subcutáneo en la espalda de ratas y generó que los tejidos se llenaran de aire. Luego inyectó varios irritantes químicos creando una respuesta inflamatoria aguda. Esta respuesta inflamatoria fue seguida por un crecimiento gradual de tejido de granulación, lo que formó una especie de granuloma. Luego de la inyección del mismo irritante químico, observó que no se generaba respuesta inflamatoria por lo que demostró que el tejido estaba adaptado al irritante original. Sin embargo cuando introdujo un nuevo irritante en la zona, observó una violenta reacción inflamatoria que generó necrosis del tejido.
Aplicándolo a la clínica, se deduce que pueden generarse reacciónes inflamatorias violentas (exacerbaciones) en dientes cuyos conductos radiculares se han dejado abiertos para que drenen, así como en dientes con lesiones periapicales crónicas, asintomáticas., ya que esto permite el ingreso de nuevas especies bacterianas que no formaban parte de la infección primaria y que penetran al conducto radicular durante el tratamiento o entre citas generando un cuadro inflamatorio agudo ya que se llega a alterar el equilibrio existente. (4,17)
Lesiones periapicales persistentes
Otra de las implicaciones clínicas de dejar un conducto abierto a la cavidad oral es el fallo en la terapia endodóntica convencional por la presencia de cepas bacterianas resistentes a las sustancias químicas utilizadas comúnmente.
Se ha demostrado que debido a la contaminación con saliva del conducto radicular, por una mala técnica aséptica o por dejar el conducto abierto a la cavidad oral, son cada vez mas frecuentes los casos en que están presentes los Actinomyces y Enterococcus fecalis en conductos radiculares y lesiones periapicales, principalmente en lesiones que no responden al tratamiento endodóntico convencional ni a la terapia antibiótica habitual (22) y que deben ser tratadas mediante cirugía endodóntica ya que son a menudo, especies bacterianas resistentes , a la acción del hipoclorito de sodio, y a soluciones cálcicas como el Hidróxido de calcio. (18)
Es posible que miembros de una flora bacterial atípica se encuentren presentes en bajo número en el canal radicular al inicio del tratamiento endodóntico, y que poco a poco vayan predominando hasta el final del tratamiento endodóntico debido principalmente a una inadecuada limpieza quimiomecánica o por errores en el sellado del conducto radicular entre citas. (8,23) El Enterococcus, ha demostrado tener baja susceptibilidad al hidróxido de calcio cuando éste se usa como medicación intraconducto, ya que se ha observado su predominancia luego del tratamiento con hidróxido de calcio (24) , debido a su capacidad de colonizar las irregularidades anatómicas del cemento radicular a nivel apical,formando parte de una placa bacteriana en irregularidades, superficies entre fibras colágenas , entre células, en orificios y criptas. (22)
El Enterococcus faecalis, revela una alta resistencia a las cefalosporinas, y a la penicilina, raramente se encuentra en infecciones primarias y tiende a ser un invasor oportunista,que posee la capacidad de sobrevivir en conductos radiculares que no han sido obturados completamente aún en condiciones nutritivas muy limitadas (25) Otras de las especies aisladas en infecciones persistentes son el Enterobacter cloacae, Candida albicans y las Pseudomonas spp. (23)
CONCLUSIONES
Existen diferencias entre la flora de los conductos infectados que han permanecido expuestos a la cavidad oral por largo tiempo en comparación con aquellos que han sido expuestos por corto tiempo.
El tipo de microorganismos de canales que han sido abiertos a la cavidad oral es muy variable y corresponde generalmente con la flora de la cavidad oral y varia un poco con la flora de los conductos cerrados.
En conductos cerrados la flora es predominantemente anaeróbica
La bacterias en conductos radiculares infectados, incluyen un restringido grupo de especies comparado con la totalidad de la flora de la cavidad oral, muchas de estas especies han sido también aisladas de bolsas periodontales, sin embargo el canal radicular no cuenta con una flora tan compleja como la flora gingival
Así mismo se ha reportado que en dientes con lesión apical, en los que hay presencia de signos y síntomas luego de la terapia endodóntica, se ha encontrado mayor variedad de especies de microorganismos que en los dientes que no presentaron síntomas en los cuales la variedad de especies microbianas era menor y menos compleja.
Se sugiere que las exacerbaciones en dientes con pulpas necróticas, son provocadas por el establecimiento de una combinación específica de bacterias,
en el conducto radicular.
En vista de, que se ha demostrado que una adecuada terapia endodóntica, bajo condiciones ideales de asepsia y un adecuado selle coronal es suficiente para limitar al componente bacteriano de su aporte nutritivo, y mostrar altos índices de éxito y de resolución de la sintomatología, es que se debe evitar a toda costa dejar un conducto radicular expuesto a la cavidad oral pensando en que ésta práctica favorece la salida del exudado así como la disminución del dolor , ya que al contrario, como ha sido mencionado anteriormente , lo que se está propiciando es el ingreso de nuevas especies microbianas que tienden a romper el balance existente en el huésped, y son uno de los principales factores etiológicos en la aparición de exacerbaciones y en el fracaso de la terapia endodóntica convencional, por ser, varias de estas especies resistentes a la limpieza químico mecánica del conducto radicular.
REFERENCIAS
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jueves, 29 de julio de 2010
Endodoncia en una sola cita: ¿Mito o realidad?
ENDODONCIA EN UNA SOLA CITA: ¿MITO O REALIDAD?
Introducción:
Uno de los aspectos del tratamiento endodóntico que más controversia ha desatado en los últimos años es la endodoncia en una sola cita. El interés por esta discusión ha motivado la investigación sobre la eficacia y la viabilidad de esta modalidad de tratamiento. (1)
Muchos clínicos tienen ideas predeterminadas acerca de la endodoncia en una sola cita, principalmente acerca de que produce mayor número de exacerbaciones, y que los dientes necróticos con lesión apical necesitan de varias citas y medicación intraconducto para lograr éxito a largo plazo. (2)
Estas ideas han dirigido la investigación sobre este tema hacia dos puntos específicos, el primero, si la endodoncia en una cita produce más síntomas post-operatorios que el tratamiento en varias citas, y segundo, si se pueden obtener igual o mejores índices de éxito a largo plazo con la terapia en una sola cita. (1,3)
El propósito de este artículo es presentar una revisión sobre la evidencia disponible en la literatura científica acerca de la efectividad de la endodoncia en una sola cita, basada tanto en la incidencia de exacerbaciones, como en la reparación periapical a largo plazo.
Historia y Mitos sobre la Endodoncia en una sola cita:
La endodoncia en una sola cita ha estado rodeada de muchas controversias en los últimos años, a pesar de que no es un concepto nuevo. Se encuentran reportes de finales del siglo XIX que ya hacían referencia a la obturación inmediata del conducto radicular. En la revista Dental Cosmos, entre 1887 y 1904, fueron publicados 5 artículos sobre tratamiento endodóntico en una cita. (4,5,6,7,8) Incluso en uno de ellos, ya se hacía referencia que la terapia en una cita, no sólo ahorra tiempo, sino que se puede lograr éxito absoluto si se siguen correctamente los principios endodónticos. (8)
No fue sino hasta la segunda guerra mundial, que la endodoncia en una sola cita empezó a ganar popularidad. (9) Sin embargo, la filosofía de ese entonces, era remitir todos esos dientes a cirugía apical, debido al tiempo limitado que se tuvo para la desinfección del conducto radicular. (10)
Esta manera de pensar, fomentó la creencia de que el tratamiento endodóntico de dientes necróticos debe ser realizado en varias citas, debido a que ya ha ocurrido propagación y proliferación bacteriana en todo el sistema de conductos radiculares (conductos accesorios y túbulos dentinales), la que sería imposible de eliminar en una sola sesión. (11)
Por ello, también se popularizó la medicación intraconducto, en especial, el hidróxido de calcio, aduciendo que es indispensable para controlar la infección dentro del sistema de conductos radiculares de dientes necróticos, para favorecer el proceso de reparación periapical. (12)
La otra creencia que se encuentra fuertemente arraigada en varios clínicos, es que la endodoncia en una sola cita aumenta la incidencia de exacerbaciones, las cuales suelen presentarse en dientes necróticos, con lesión apical, así como en retratamientos. Por lo que para estos casos, aconsejan utilizar una terapia de varias citas
con medicación de hidróxido de calcio. (11)
Realidades de los tratamientos en una sola cita: Endodoncia basada en la evidencia
Estudios de incidencia de exacerbaciones:
Desde hace mucho tiempo, se han realizado estudios retrospectivos y prospectivos para evaluar la incidencia de dolor post-tratamiento en una sola cita. Sin embargo, es importante anotar que los estudios prospectivos son los que tienen mayor validez, puesto que permiten al investigador controlar una serie de variables que se desconocen en el caso de los retrospectivos.
Lorinczy-Landgraf (1955) reportó que 10% de 1200 casos de dientes necróticos tratados en una cita refirieron dolor de moderado a severo. (13)
Ferranti (1959) estudió 340 dientes necróticos, de los cuales 178 fueron tratados en una sola cita, reportando una incidencia de dolor postoperatorio del 5%, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. (14)
Fox (1970) reportó que 7% de 291 casos de dientes necróticos tratados en una cita refirieron haber tenido dolor severo. (15)
Ether (1978) en un estudio con 564 dientes, comparó la incidencia de dolor post-operatorio en una cita con dos citas, encontrándose en 9% para una cita y 5% para dos citas. (16)
Pekruhn (1981) realizó un estudio con 102 dientes, los cuales fueron divididos en dos grupos, uno tratado en una cita y el otro en dos citas. Los pacientes fueron controlados a 1, 2, 3, y 7 días para evaluar presencia de síntomas. No se reportaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. (17)
Mulhern (1982) evaluó 60 dientes unirradiculares necróticos asintomáticos, tratados en una o tres citas. No reportó diferencias significativas en la incidencia de dolor de ambos grupos. (18)
Oliet (1983) presentó uno de los primeros estudios clínicos controlados de tipo prospectivo. Evaluó la incidencia de dolor en 264 dientes tratados en una sola cita contra 123 dientes tratados en dos citas, tanto vitales como necróticos, a las 24 y 48 horas. No se reportaron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. Incluso al comparar dientes vitales con necróticos, tampoco hubieron diferencias significativas. (3)
Roane (1983) estudiaron 359 dientes vitales y necróticos tratados en una o varias citas. No encontraron relación entre el dolor postoperatorio y el estado de salud pulpar. Sin embargo, si se reportaron diferencias significativas en la incidencia de sintomatología entre los dientes tratados en una cita (15%) y los tratados en varias citas (31%). (19)
Southard (1984) realizó un estudio en 19 dientes con absceso apical agudo, a los que se les realizó drenaje intraoral con bisturí, y tratamiento endodóntico convencional durante la misma cita. Los pacientes fueron evaluados a las 48 horas, y ninguno reportó aumento del dolor y/o inflamación. (20)
Trope (1991) evaluó la incidencia de exacerbaciones de la endodoncia en una sola cita. La muestra estuvo constituida de 226 dientes tratados en una cita, reportando un 1.8% de exacerbaciones, la mayoría de las cuales se presentaron en los casos de retratamiento. (21)
Fava ha realizado varios estudios prospectivos en incisivos centrales superiores necróticos, evaluando la incidencia de dolor postoperatorio al realizar los tratamientos en una o 2 citas, (9) con o sin medicación de hidróxido de calcio (22), y utilizando diferentes técnicas de preparación de conductos. (23,24) En ninguno de los estudios se reportaron diferencias significativas en la presencia de síntomas postoperatorios a la endodoncia en una cita.
Walton (1992) concluyó que las exacerbaciones pueden presentarse con igual frecuencia tanto en dientes tratados en una o varias citas, reportando un 2.6% de exacerbaciones en los dientes tratados en una sola cita, vitales y necróticos. (25)
Imura (1995) evaluó la incidencia de exacerbaciones en 1012 dientes, de los cuales 582 fueron tratados en una sola cita, encontrándose para este grupo una incidencia de exacerbaciones del 0.5%. En tanto que en el grupo de 2 citas, la incidencia fue de 3%. (26)
Eleazer (1998) realizó un estudio en 402 molares necróticos, la mitad tratados en una cita y la otra mitad en dos citas. El grupo tratado en una cita reportó una incidencia de exacerbaciones del 3%, mientras que el grupo tratado en 2 citas presentó un 8%. (27)
Azuero (1996) realizó un estudio prospectivo en 400 dientes necróticos con lesión apical, para evaluar la incidencia de exacerbaciones, comparando la técnica telescópica con la técnica invertida para la preparación del conducto radicular. No se reportaron diferencias significativas entre ambas técnicas, siendo la incidencia de exacerbaciones en promedio del 6%. (28)
Caviedes evaluó la incidencia de exacerbaciones en 160 dientes necróticos con lesión apical, 90 de ellos fueron tratados en una cita, encontrando una incidencia de exacerbaciones del 1.1%, en tanto que, los dientes tratados en 2 citas presentaron un 2.5% de exacerbaciones. (29)
DiRenzo no reportó diferencias significativas en el dolor postoperatorio de pacientes tratados en una o varias citas, sin importar el diagnóstico o la localización del diente. (30)
Estudios de Reparación Periapical:
El éxito a largo plazo de los tratamientos endodónticos ha sido estudiado desde hace muchos años, siendo la salud radiográfica del periápice, el criterio más utilizado para ello. La investigación sobre los principios biológicos de la endodoncia ha permitido que el nivel de éxito de la terapia endodóntica aumente con el paso del tiempo. (31)
Lorinczy-Landgraf (1957) reportó que de 1200 dientes necróticos tratados en una sesión, 82% presentaron reparación periapical a los 2 años. (32)
Soltanoff (1978) evaluó 80 dientes tratados en una cita a los 2 años, reportando que el 85% de ellos presentaban evidencia radiográfica de reparación, en comparación con el 88% de los 186 dientes tratados en varias citas. (33)
Ashkenaz (1979) trató 101 dientes vitales unirradiculares en una sola cita, reportando 97% de éxito al evaluarlos un año después. (34)
Rudner (1981) reportó un porcentaje de éxito del 89.8% para los 98 dientes tratados en una sola cita. En tanto que para los 185 dientes tratados en varias citas, se reportó un porcentaje de éxito del 88.7%. (35)
Oliet (1983) no encontró diferencias significativas en la reparación periapical de dientes tratados en una cita o en dos citas, tanto en dientes vitales como necróticos, reportando un 89% de éxito. (3)
Southard (1984) trató 19 dientes con absceso apical agudo, a los que le realizó drenaje y tratamiento endodóntico en la misma cita. De ellos 11 regresaron a control un año después, los cuales todos presentaron evidencia radiográfica de reducción en el tamaño de la lesión apical. (20)
Pekruhn (1986) reportó un 94.8% de éxito 1 año después del tratamiento de 925 dientes en una sola cita. Sin embargo, si encontró diferencias significativas entre el porcentaje de fracaso obtenido en dientes vitales (2%) y dientes necróticos (10.9%) o retratamientos (16.6%). (1)
Jurcak (1993) evaluó la incidencia de éxito de la terapia endodóntica en una sola cita, reportando éxito en 89% de 102 dientes evaluados. (36)
Friedman (1995) reportó 10% más de éxito en los tratamientos realizados en una sola cita, que en varias citas. Además encontró 9% más de éxito en los dientes necróticos tratados en una sola cita. (37)
Trope (1999) reportó niveles de éxito más altos al utilizar terapia de dos citas con medicación con hidróxido de calcio en comparación con la terapia en una cita en dientes con lesión periapical. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. También comparó estos resultados con dientes tratados en dos citas sin medicación intraconducto, encontrando éxito en un porcentaje significativamente menor que en los otros dos grupos. (38)
Caviedes utilizando tanto criterios clínicos como radiográficos de reparación, reportó porcentajes de éxito del 97% de 90 dientes necróticos con lesión apical tratados en una sola cita, y 95% de 70 dientes tratados en dos citas. (29)
Peters (2002) evaluó la incidencia de reparación periapical comparando la endodoncia en una sola cita con terapias de 2 citas con medicación de hidróxido de calcio. Los resultados mostraron reparación total en 81% de los casos tratados en una cita, y 71% en los casos tratados en dos citas. (39)
Influencia de la Infección en el momento de la obturación del conducto radicular:
Está demostrado que la etiología de la periodontitis apical crónica es bacteriana, por lo que el objetivo primordial de la terapia de conductos es la eliminación de los microorganismos del conducto infectado antes de proceder a su obturación. (40)
Por ello, durante muchos años era prácticamente obligatoria la realización de cultivos de los conductos radiculares previo a la obturación, con el fin de establecer la desinfección del conducto radicular. Sin embargo, este criterio ha declinado, y prácticamente se encuentra en desuso. (41)
Se ha reportado un alto grado de éxito cuando se obtura un conducto luego de obtener cultivos negativos. (42) Sin embargo, varios estudios han demostrado que es prácticamente imposible lograr tener un conducto totalmente libre de bacterias, aún después de la preparación biomecánica e irrigación con desinfectantes o antisépticos. (43,44)
Esto crea cierta incertidumbre con relación a las consecuencias que estas bacterias puedan tener en el pronóstico del tratamiento endodóntico. Se ha reportado que si el conducto es dejado vacío, estos microorganismos se pueden reproducir rápidamente, en algunos casos, pueden alcanzar la misma cifra que había antes de iniciar el tratamiento. (39)
Se cree que, para evitar la repoblación bacteriana en el conducto, es necesaria la colocación de un medicamento intraconducto, como el hidróxido de calcio. Sin embargo, se ha demostrado que el hidróxido de calcio tampoco logra dejar los conductos estériles, e incluso, permite la repoblación bacteriana en algunos casos. (43,44)
Por ello, algunos autores recomiendan obturar el conducto en la misma cita, para destruirlos con la actividad antimicrobiana del cemento sellador o los iones de zinc de la gutapercha, o para privarlos de su nutrición y del espacio para multiplicarse. (45,46,47)
Se han realizado estudios para establecer el pronóstico a largo plazo de dientes que son obturados en una cita a pesar de tener cultivos positivos. En uno de ellos, se evaluaron 55 dientes unirradiculares, los cuales fueron instrumentados e irrigados con hipoclorito de sodio al 0.5%, luego de lo cual se les tomó una muestra para determinar presencia de bacterias, las cuales fueron evidenciadas en 22 de los 55 conductos. Todos los dientes fueron obturados en la misma cita. Los pacientes fueron controlados por un período de 5 años, observándose que el 94% de los dientes con cultivo negativo al momento de obturar repararon completamente, comparado con el 68% de los dientes con cultivo positivo. (40) Es importante anotar que en este estudio el irrigante utilizado fue hipoclorito de sodio al 0.5%, el cual está comprobado que no posee un efecto bactericida adecuado. (48)
Otro estudio evaluó la incidencia de reparación periapical de dientes con cultivos positivos al momento de la obturación. En este caso, los dientes fueron irrigados con hipoclorito de sodio al 2.5% y obturados en una sola cita. Se reportó que el 87.5% de los casos, que obtuvieron un cultivo positivo al momento de la obturación, repararon. (39)
Discusión
Ha existido mucho debate concerniente a si los tratamientos endodónticos deben ser realizados en una o varias citas. La discusión se centra principalmente en 2 aspectos: la predisposición a las exacerbaciones y el pronóstico a largo plazo de los dientes tratados en una sola cita. (1,19,22,26)
Esta controversia recae prácticamente en el tratamiento de dientes necróticos con lesión apical, puesto que son los que se encuentran asociados con la aparición de exacerbaciones y con el fracaso endodóntico a largo plazo. (1,21,25,26,40,42) Sin embargo, la evidencia muestra que tanto las exacerbaciones como el fracaso endodóntico pueden presentarse en dientes tratados en una o varias citas con la misma frecuencia. (1,3,21,25,26,29,37)
La mayoría de pacientes no se exacerban luego de la terapia endodóntica en una cita. De hecho, la frecuencia de dolor post-tratamiento no difiere entre los tratamientos endodónticos realizados en una o varias citas. (3,9,13–30,49,50,51)
Con base en estos estudios, se puede concluir que el número de citas no es un factor predisponente en la incidencia de exacerbaciones, y que estas se presentan al azar, no importando si el diente fue tratado en una sola cita.
El otro aspecto en discusión es la proporción de éxito / fracaso que se puede lograr con la endodoncia en una cita. La controversia respecto a este tema se centra en la gran propagación y proliferación bacteriana que se encuentra en el sistema de conductos radiculares de los dientes necróticos con lesión apical. (12,40,42,51,52)
Los defensores de la endodoncia en varias citas, postulan que en una sola cita es imposible desinfectar completamente el sistema de conductos radiculares, por lo que proponen la utilización de medicaciones intraconducto con hidróxido de calcio para eliminar las bacterias que no pudieron ser eliminadas durante la preparación biomecánica. (12,40,42)
Sin embargo, hay estudios que reportan que aún utilizando hidróxido de calcio no se logra una desinfección completa del conducto radicular, e incluso a los 7 días de colocado es posible que ocurra una recolonización bacteriana a niveles similares a los que se encontraban previos a la instrumentación del conducto. (39,43,44) Además, se ha demostrado que el hidróxido de calcio es difícil de remover completamente de las paredes del conducto previo a su obturación, y su presencia puede afectar la calidad del sellado apical. (53)
Se ha sugerido que el conducto radicular debe idealmente limpiarse completamente en la primera cita, cuando las bacterias son particularmente vulnerables a la erradicación al alterarles su ecología. Sin embargo, entre citas, cuando el diente está coronalmente sellado, la anaerobiosis se reinstaura y la filtración de fluidos perirradiculares al conducto radicular permitirá la recolonización bacteriana. (51)
Si se tiene en cuenta que las bacterias son el agente etiológico de la infección pulpar y periapical, los signos y síntomas de estas patologías desaparecerán si se logra eliminar a las bacterias. Si bien es cierto que es prácticamente imposible la erradicación de todas las bacterias del conducto radicular, si es posible alterar su ecología, y al destruir sus relaciones de simbiosis y comensalismo, los microorganismos restantes no podrán proliferar. (51)
Está demostrado que para lograr una adecuada desinfección del conducto radicular, es necesaria una solución irrigante con buen efecto bactericida. (40,48,54) Algunos clínicos todavía utilizan hipoclorito de sodio al 0.5% aduciendo que hay estudios que reportan que no hay diferencias significativas en el efecto bactericida del hipoclorito de sodio al 0.5 y al 5%. Uno de estos estudios reportó que al utilizar hipoclorito de sodio al 0.5% fueron eliminadas todas las bacterias en 12 de 15 conductos tratados después de la quinta cita. (54)
Es por ello que resulta inconveniente utilizar bajas concentraciones de hipoclorito de sodio al realizar tratamientos endodónticos en una cita. Los estudios recientes sugieren utilizar una concentración no menor al 2.5% de hipoclorito de sodio. (48)
Los estudios de pronóstico a largo plazo de la endodoncia en una cita, no reportan diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de éxito o fracaso con esta modalidad de tratamiento. Incluso algunos reportan valores más altos de éxito con la endodoncia en una sola cita. (1,3,20,29,32–39)
Todo lo anterior permite concluir que todos los dientes pueden tratarse adecuadamente en una cita, sin importar su estado pulpar y/o periapical. Sin embargo, el número de conductos, el tiempo disponible y la habilidad del operador son factores que pueden dificultar la conclusión del tratamiento en la misma cita. Por ello, la escogencia de una terapia en una cita, debe ir de la mano con la experiencia y habilidad del clínico, factores que influyen fuertemente en alcanzar los resultados esperados.
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Introducción:
Uno de los aspectos del tratamiento endodóntico que más controversia ha desatado en los últimos años es la endodoncia en una sola cita. El interés por esta discusión ha motivado la investigación sobre la eficacia y la viabilidad de esta modalidad de tratamiento. (1)
Muchos clínicos tienen ideas predeterminadas acerca de la endodoncia en una sola cita, principalmente acerca de que produce mayor número de exacerbaciones, y que los dientes necróticos con lesión apical necesitan de varias citas y medicación intraconducto para lograr éxito a largo plazo. (2)
Estas ideas han dirigido la investigación sobre este tema hacia dos puntos específicos, el primero, si la endodoncia en una cita produce más síntomas post-operatorios que el tratamiento en varias citas, y segundo, si se pueden obtener igual o mejores índices de éxito a largo plazo con la terapia en una sola cita. (1,3)
El propósito de este artículo es presentar una revisión sobre la evidencia disponible en la literatura científica acerca de la efectividad de la endodoncia en una sola cita, basada tanto en la incidencia de exacerbaciones, como en la reparación periapical a largo plazo.
Historia y Mitos sobre la Endodoncia en una sola cita:
La endodoncia en una sola cita ha estado rodeada de muchas controversias en los últimos años, a pesar de que no es un concepto nuevo. Se encuentran reportes de finales del siglo XIX que ya hacían referencia a la obturación inmediata del conducto radicular. En la revista Dental Cosmos, entre 1887 y 1904, fueron publicados 5 artículos sobre tratamiento endodóntico en una cita. (4,5,6,7,8) Incluso en uno de ellos, ya se hacía referencia que la terapia en una cita, no sólo ahorra tiempo, sino que se puede lograr éxito absoluto si se siguen correctamente los principios endodónticos. (8)
No fue sino hasta la segunda guerra mundial, que la endodoncia en una sola cita empezó a ganar popularidad. (9) Sin embargo, la filosofía de ese entonces, era remitir todos esos dientes a cirugía apical, debido al tiempo limitado que se tuvo para la desinfección del conducto radicular. (10)
Esta manera de pensar, fomentó la creencia de que el tratamiento endodóntico de dientes necróticos debe ser realizado en varias citas, debido a que ya ha ocurrido propagación y proliferación bacteriana en todo el sistema de conductos radiculares (conductos accesorios y túbulos dentinales), la que sería imposible de eliminar en una sola sesión. (11)
Por ello, también se popularizó la medicación intraconducto, en especial, el hidróxido de calcio, aduciendo que es indispensable para controlar la infección dentro del sistema de conductos radiculares de dientes necróticos, para favorecer el proceso de reparación periapical. (12)
La otra creencia que se encuentra fuertemente arraigada en varios clínicos, es que la endodoncia en una sola cita aumenta la incidencia de exacerbaciones, las cuales suelen presentarse en dientes necróticos, con lesión apical, así como en retratamientos. Por lo que para estos casos, aconsejan utilizar una terapia de varias citas
con medicación de hidróxido de calcio. (11)
Realidades de los tratamientos en una sola cita: Endodoncia basada en la evidencia
Estudios de incidencia de exacerbaciones:
Desde hace mucho tiempo, se han realizado estudios retrospectivos y prospectivos para evaluar la incidencia de dolor post-tratamiento en una sola cita. Sin embargo, es importante anotar que los estudios prospectivos son los que tienen mayor validez, puesto que permiten al investigador controlar una serie de variables que se desconocen en el caso de los retrospectivos.
Lorinczy-Landgraf (1955) reportó que 10% de 1200 casos de dientes necróticos tratados en una cita refirieron dolor de moderado a severo. (13)
Ferranti (1959) estudió 340 dientes necróticos, de los cuales 178 fueron tratados en una sola cita, reportando una incidencia de dolor postoperatorio del 5%, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. (14)
Fox (1970) reportó que 7% de 291 casos de dientes necróticos tratados en una cita refirieron haber tenido dolor severo. (15)
Ether (1978) en un estudio con 564 dientes, comparó la incidencia de dolor post-operatorio en una cita con dos citas, encontrándose en 9% para una cita y 5% para dos citas. (16)
Pekruhn (1981) realizó un estudio con 102 dientes, los cuales fueron divididos en dos grupos, uno tratado en una cita y el otro en dos citas. Los pacientes fueron controlados a 1, 2, 3, y 7 días para evaluar presencia de síntomas. No se reportaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. (17)
Mulhern (1982) evaluó 60 dientes unirradiculares necróticos asintomáticos, tratados en una o tres citas. No reportó diferencias significativas en la incidencia de dolor de ambos grupos. (18)
Oliet (1983) presentó uno de los primeros estudios clínicos controlados de tipo prospectivo. Evaluó la incidencia de dolor en 264 dientes tratados en una sola cita contra 123 dientes tratados en dos citas, tanto vitales como necróticos, a las 24 y 48 horas. No se reportaron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. Incluso al comparar dientes vitales con necróticos, tampoco hubieron diferencias significativas. (3)
Roane (1983) estudiaron 359 dientes vitales y necróticos tratados en una o varias citas. No encontraron relación entre el dolor postoperatorio y el estado de salud pulpar. Sin embargo, si se reportaron diferencias significativas en la incidencia de sintomatología entre los dientes tratados en una cita (15%) y los tratados en varias citas (31%). (19)
Southard (1984) realizó un estudio en 19 dientes con absceso apical agudo, a los que se les realizó drenaje intraoral con bisturí, y tratamiento endodóntico convencional durante la misma cita. Los pacientes fueron evaluados a las 48 horas, y ninguno reportó aumento del dolor y/o inflamación. (20)
Trope (1991) evaluó la incidencia de exacerbaciones de la endodoncia en una sola cita. La muestra estuvo constituida de 226 dientes tratados en una cita, reportando un 1.8% de exacerbaciones, la mayoría de las cuales se presentaron en los casos de retratamiento. (21)
Fava ha realizado varios estudios prospectivos en incisivos centrales superiores necróticos, evaluando la incidencia de dolor postoperatorio al realizar los tratamientos en una o 2 citas, (9) con o sin medicación de hidróxido de calcio (22), y utilizando diferentes técnicas de preparación de conductos. (23,24) En ninguno de los estudios se reportaron diferencias significativas en la presencia de síntomas postoperatorios a la endodoncia en una cita.
Walton (1992) concluyó que las exacerbaciones pueden presentarse con igual frecuencia tanto en dientes tratados en una o varias citas, reportando un 2.6% de exacerbaciones en los dientes tratados en una sola cita, vitales y necróticos. (25)
Imura (1995) evaluó la incidencia de exacerbaciones en 1012 dientes, de los cuales 582 fueron tratados en una sola cita, encontrándose para este grupo una incidencia de exacerbaciones del 0.5%. En tanto que en el grupo de 2 citas, la incidencia fue de 3%. (26)
Eleazer (1998) realizó un estudio en 402 molares necróticos, la mitad tratados en una cita y la otra mitad en dos citas. El grupo tratado en una cita reportó una incidencia de exacerbaciones del 3%, mientras que el grupo tratado en 2 citas presentó un 8%. (27)
Azuero (1996) realizó un estudio prospectivo en 400 dientes necróticos con lesión apical, para evaluar la incidencia de exacerbaciones, comparando la técnica telescópica con la técnica invertida para la preparación del conducto radicular. No se reportaron diferencias significativas entre ambas técnicas, siendo la incidencia de exacerbaciones en promedio del 6%. (28)
Caviedes evaluó la incidencia de exacerbaciones en 160 dientes necróticos con lesión apical, 90 de ellos fueron tratados en una cita, encontrando una incidencia de exacerbaciones del 1.1%, en tanto que, los dientes tratados en 2 citas presentaron un 2.5% de exacerbaciones. (29)
DiRenzo no reportó diferencias significativas en el dolor postoperatorio de pacientes tratados en una o varias citas, sin importar el diagnóstico o la localización del diente. (30)
Estudios de Reparación Periapical:
El éxito a largo plazo de los tratamientos endodónticos ha sido estudiado desde hace muchos años, siendo la salud radiográfica del periápice, el criterio más utilizado para ello. La investigación sobre los principios biológicos de la endodoncia ha permitido que el nivel de éxito de la terapia endodóntica aumente con el paso del tiempo. (31)
Lorinczy-Landgraf (1957) reportó que de 1200 dientes necróticos tratados en una sesión, 82% presentaron reparación periapical a los 2 años. (32)
Soltanoff (1978) evaluó 80 dientes tratados en una cita a los 2 años, reportando que el 85% de ellos presentaban evidencia radiográfica de reparación, en comparación con el 88% de los 186 dientes tratados en varias citas. (33)
Ashkenaz (1979) trató 101 dientes vitales unirradiculares en una sola cita, reportando 97% de éxito al evaluarlos un año después. (34)
Rudner (1981) reportó un porcentaje de éxito del 89.8% para los 98 dientes tratados en una sola cita. En tanto que para los 185 dientes tratados en varias citas, se reportó un porcentaje de éxito del 88.7%. (35)
Oliet (1983) no encontró diferencias significativas en la reparación periapical de dientes tratados en una cita o en dos citas, tanto en dientes vitales como necróticos, reportando un 89% de éxito. (3)
Southard (1984) trató 19 dientes con absceso apical agudo, a los que le realizó drenaje y tratamiento endodóntico en la misma cita. De ellos 11 regresaron a control un año después, los cuales todos presentaron evidencia radiográfica de reducción en el tamaño de la lesión apical. (20)
Pekruhn (1986) reportó un 94.8% de éxito 1 año después del tratamiento de 925 dientes en una sola cita. Sin embargo, si encontró diferencias significativas entre el porcentaje de fracaso obtenido en dientes vitales (2%) y dientes necróticos (10.9%) o retratamientos (16.6%). (1)
Jurcak (1993) evaluó la incidencia de éxito de la terapia endodóntica en una sola cita, reportando éxito en 89% de 102 dientes evaluados. (36)
Friedman (1995) reportó 10% más de éxito en los tratamientos realizados en una sola cita, que en varias citas. Además encontró 9% más de éxito en los dientes necróticos tratados en una sola cita. (37)
Trope (1999) reportó niveles de éxito más altos al utilizar terapia de dos citas con medicación con hidróxido de calcio en comparación con la terapia en una cita en dientes con lesión periapical. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. También comparó estos resultados con dientes tratados en dos citas sin medicación intraconducto, encontrando éxito en un porcentaje significativamente menor que en los otros dos grupos. (38)
Caviedes utilizando tanto criterios clínicos como radiográficos de reparación, reportó porcentajes de éxito del 97% de 90 dientes necróticos con lesión apical tratados en una sola cita, y 95% de 70 dientes tratados en dos citas. (29)
Peters (2002) evaluó la incidencia de reparación periapical comparando la endodoncia en una sola cita con terapias de 2 citas con medicación de hidróxido de calcio. Los resultados mostraron reparación total en 81% de los casos tratados en una cita, y 71% en los casos tratados en dos citas. (39)
Influencia de la Infección en el momento de la obturación del conducto radicular:
Está demostrado que la etiología de la periodontitis apical crónica es bacteriana, por lo que el objetivo primordial de la terapia de conductos es la eliminación de los microorganismos del conducto infectado antes de proceder a su obturación. (40)
Por ello, durante muchos años era prácticamente obligatoria la realización de cultivos de los conductos radiculares previo a la obturación, con el fin de establecer la desinfección del conducto radicular. Sin embargo, este criterio ha declinado, y prácticamente se encuentra en desuso. (41)
Se ha reportado un alto grado de éxito cuando se obtura un conducto luego de obtener cultivos negativos. (42) Sin embargo, varios estudios han demostrado que es prácticamente imposible lograr tener un conducto totalmente libre de bacterias, aún después de la preparación biomecánica e irrigación con desinfectantes o antisépticos. (43,44)
Esto crea cierta incertidumbre con relación a las consecuencias que estas bacterias puedan tener en el pronóstico del tratamiento endodóntico. Se ha reportado que si el conducto es dejado vacío, estos microorganismos se pueden reproducir rápidamente, en algunos casos, pueden alcanzar la misma cifra que había antes de iniciar el tratamiento. (39)
Se cree que, para evitar la repoblación bacteriana en el conducto, es necesaria la colocación de un medicamento intraconducto, como el hidróxido de calcio. Sin embargo, se ha demostrado que el hidróxido de calcio tampoco logra dejar los conductos estériles, e incluso, permite la repoblación bacteriana en algunos casos. (43,44)
Por ello, algunos autores recomiendan obturar el conducto en la misma cita, para destruirlos con la actividad antimicrobiana del cemento sellador o los iones de zinc de la gutapercha, o para privarlos de su nutrición y del espacio para multiplicarse. (45,46,47)
Se han realizado estudios para establecer el pronóstico a largo plazo de dientes que son obturados en una cita a pesar de tener cultivos positivos. En uno de ellos, se evaluaron 55 dientes unirradiculares, los cuales fueron instrumentados e irrigados con hipoclorito de sodio al 0.5%, luego de lo cual se les tomó una muestra para determinar presencia de bacterias, las cuales fueron evidenciadas en 22 de los 55 conductos. Todos los dientes fueron obturados en la misma cita. Los pacientes fueron controlados por un período de 5 años, observándose que el 94% de los dientes con cultivo negativo al momento de obturar repararon completamente, comparado con el 68% de los dientes con cultivo positivo. (40) Es importante anotar que en este estudio el irrigante utilizado fue hipoclorito de sodio al 0.5%, el cual está comprobado que no posee un efecto bactericida adecuado. (48)
Otro estudio evaluó la incidencia de reparación periapical de dientes con cultivos positivos al momento de la obturación. En este caso, los dientes fueron irrigados con hipoclorito de sodio al 2.5% y obturados en una sola cita. Se reportó que el 87.5% de los casos, que obtuvieron un cultivo positivo al momento de la obturación, repararon. (39)
Discusión
Ha existido mucho debate concerniente a si los tratamientos endodónticos deben ser realizados en una o varias citas. La discusión se centra principalmente en 2 aspectos: la predisposición a las exacerbaciones y el pronóstico a largo plazo de los dientes tratados en una sola cita. (1,19,22,26)
Esta controversia recae prácticamente en el tratamiento de dientes necróticos con lesión apical, puesto que son los que se encuentran asociados con la aparición de exacerbaciones y con el fracaso endodóntico a largo plazo. (1,21,25,26,40,42) Sin embargo, la evidencia muestra que tanto las exacerbaciones como el fracaso endodóntico pueden presentarse en dientes tratados en una o varias citas con la misma frecuencia. (1,3,21,25,26,29,37)
La mayoría de pacientes no se exacerban luego de la terapia endodóntica en una cita. De hecho, la frecuencia de dolor post-tratamiento no difiere entre los tratamientos endodónticos realizados en una o varias citas. (3,9,13–30,49,50,51)
Con base en estos estudios, se puede concluir que el número de citas no es un factor predisponente en la incidencia de exacerbaciones, y que estas se presentan al azar, no importando si el diente fue tratado en una sola cita.
El otro aspecto en discusión es la proporción de éxito / fracaso que se puede lograr con la endodoncia en una cita. La controversia respecto a este tema se centra en la gran propagación y proliferación bacteriana que se encuentra en el sistema de conductos radiculares de los dientes necróticos con lesión apical. (12,40,42,51,52)
Los defensores de la endodoncia en varias citas, postulan que en una sola cita es imposible desinfectar completamente el sistema de conductos radiculares, por lo que proponen la utilización de medicaciones intraconducto con hidróxido de calcio para eliminar las bacterias que no pudieron ser eliminadas durante la preparación biomecánica. (12,40,42)
Sin embargo, hay estudios que reportan que aún utilizando hidróxido de calcio no se logra una desinfección completa del conducto radicular, e incluso a los 7 días de colocado es posible que ocurra una recolonización bacteriana a niveles similares a los que se encontraban previos a la instrumentación del conducto. (39,43,44) Además, se ha demostrado que el hidróxido de calcio es difícil de remover completamente de las paredes del conducto previo a su obturación, y su presencia puede afectar la calidad del sellado apical. (53)
Se ha sugerido que el conducto radicular debe idealmente limpiarse completamente en la primera cita, cuando las bacterias son particularmente vulnerables a la erradicación al alterarles su ecología. Sin embargo, entre citas, cuando el diente está coronalmente sellado, la anaerobiosis se reinstaura y la filtración de fluidos perirradiculares al conducto radicular permitirá la recolonización bacteriana. (51)
Si se tiene en cuenta que las bacterias son el agente etiológico de la infección pulpar y periapical, los signos y síntomas de estas patologías desaparecerán si se logra eliminar a las bacterias. Si bien es cierto que es prácticamente imposible la erradicación de todas las bacterias del conducto radicular, si es posible alterar su ecología, y al destruir sus relaciones de simbiosis y comensalismo, los microorganismos restantes no podrán proliferar. (51)
Está demostrado que para lograr una adecuada desinfección del conducto radicular, es necesaria una solución irrigante con buen efecto bactericida. (40,48,54) Algunos clínicos todavía utilizan hipoclorito de sodio al 0.5% aduciendo que hay estudios que reportan que no hay diferencias significativas en el efecto bactericida del hipoclorito de sodio al 0.5 y al 5%. Uno de estos estudios reportó que al utilizar hipoclorito de sodio al 0.5% fueron eliminadas todas las bacterias en 12 de 15 conductos tratados después de la quinta cita. (54)
Es por ello que resulta inconveniente utilizar bajas concentraciones de hipoclorito de sodio al realizar tratamientos endodónticos en una cita. Los estudios recientes sugieren utilizar una concentración no menor al 2.5% de hipoclorito de sodio. (48)
Los estudios de pronóstico a largo plazo de la endodoncia en una cita, no reportan diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de éxito o fracaso con esta modalidad de tratamiento. Incluso algunos reportan valores más altos de éxito con la endodoncia en una sola cita. (1,3,20,29,32–39)
Todo lo anterior permite concluir que todos los dientes pueden tratarse adecuadamente en una cita, sin importar su estado pulpar y/o periapical. Sin embargo, el número de conductos, el tiempo disponible y la habilidad del operador son factores que pueden dificultar la conclusión del tratamiento en la misma cita. Por ello, la escogencia de una terapia en una cita, debe ir de la mano con la experiencia y habilidad del clínico, factores que influyen fuertemente en alcanzar los resultados esperados.
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Irrigantes de uso endodontico
IRRIGANTES DE USO ENDODÓNTICO
INTRODUCCIÓN.
El debridamiento completo del conducto radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. La preparación biomecánica del conducto radicular consiste no solamente en remover tejido pulpar, restos necróticos, microorganismos y dentina infectada, sino también en la conformación que facilita la obturación que sellará el forámen apical. El objetivo final de la preparación químico-mecánica es proveer limpieza en el conducto radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda adherirse. (1)
La morfología del sistema de conductos genera dificultades al profesional para lograr el total debridamiento del contenido del conducto, ya que con la sola instumentación manual no se tiene acceso a todas las estribaciones de éste. Por tal razón, se ve obligado a utilizar sustancias irrigantes que le permitan llegar a estas zonas con el fin de obtener una mejor desinfección del conducto radicular. (2) Para incrementar la acción que ejercen los instrumentos durante la terapia endodóntica se han utilizado diversas soluciones de irrigación, tales como, agua oxigenada, enzimas, antimicrobianos, solución salina, suero, anestesia, entre otros.
El propósito del presente artículo es realizar una revisión bibliográfica acerca de los diferentes irrigantes de uso endodóntico, sus características, propiedades y mecanismos de acción, con el fin de establecer cuál es el más apropiado, y el que proporciona mejor desinfección durante la instrumentación del conducto radicular.
La irrigación del sistema de conductos, se define como el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar o conductos radiculares. (3)
Numerosas soluciones han sido utilizadas en endodoncia para llevar a cabo un efecto químico deseado.
Las propiedades desinfectantes del cloro fueron primero reconocidas a principios del siglo 19. El hipoclorito de sodio fue la primera solución antiséptica recomendada por Henry Dakin para soldados heridos durante la I guerra mundial. En 1920, Crane describió el uso de la solución de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia endodóntica. (4) Desde 1930 hasta 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas ya que se creía en su capacidad para disolver tejido. A partir de 1940, se introdujeron otras soluciones como el agua destilada, ácidos: clorhídrico y sulfúrico, peróxido de hidrógeno tanto solo como combinado con el hipoclorito de sodio, para obtener una mejor limpieza del conducto. (3)
El debridamiento de los conductos radiculares es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. Sin embargo, las técnicas comúnmente usadas no tienen buen resultado en la completa limpieza del conducto radicular. Tejido pulpar residual, detritos dentinales y bacterias pueden persistir en las irregularidades de las paredes del conducto. Esta es la razón por la cual es necesario utilizar el mejor irrigante posible en conjunto con la instrumentación. (3)
Los conductos radiculares infectados se llenan de materiales potencialmente inflamatorios. La acción del limado genera detritos, que también pueden provocar una respuesta inflamatoria. La irrigación por sí misma, puede expulsar estos materiales y minimizar o eliminar su efecto. (6)
La irrigación de los conductos radiculares tiene cuatro objetivos:
Limpieza o arrastre físico de trozos de pulpa, sangre líquida o coagulada, virutas de dentina, plasma, exudados, restos alimenticios etc, con el fin de evitar el taponamiento del conducto. (3)
Acción detergente y de lavado por la formación de espuma y burbujas de oxígeno de los medicamentos usados. (3)
Acción antiséptica o desinfectante, y lubricante propia de los fármacos empleados. (3)
Acción blanqueante, debido a la presencia de oxígeno liberado. (3)
Las características de un irrigante ideal son: bactericida y/o bacteriostático, no debe lesionar los tejidos periapicales, por lo tanto deben ser poco citotóxicos, solvente de tejidos o de residuos orgánicos e inorgánicos, baja tensión superficial, lubricante, de fácil aplicación, acción rápida y sostenida, entre otras. (7)
Las diversas soluciones que han sido utilizadas durante la terapia endodóntica, se han clasificado de la siguiente manera:
SOLUCIONES QUÍMICAMENTE INACTIVAS
SOLUCIÓN SALINA.
Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. (3) Produce gran debridamiento y lubricación. Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con solución salina sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles. La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los conductos concienzudamente. (6) Algunos autores concluyen que el volúmen de irrigante es más importante, que el tipo de irrigante, y recomiendan el uso de una solución compatible biológicamente tal como la solución salina, pero ésta tiene poco o ningún efecto químico y depende solamente de su acción mecánica, para remover materiales del conducto radicular. En general esta sustancia es la más benévola con el tejido dentro las soluciones de irrigación. (8) El efecto antibacteriano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el peróxido de hidrógeno, o el hipoclorito de sodio. (9)
Cortesía. Dra. María Mercedes Azuero.
SOLUCIÓN ANESTÉSICA.
AGUA.
Estas sustancias químicamente inactivas no han mostrado ser eficaces en la remoción eficiente de detritos, bacterias, y por el contrario contribuyen a la formación de barrillo dentinario posiblemente contaminado. De igual manera, aparte de una acción de lavado, no ofrece ningún beneficio durante la irrigación, aunque por medio de la acción hipotónica de estas soluciones, pueden lisar bacterias sin paredes celulares, sin embargo, las bacterias encontradas en los conductos radiculares típicamente tienen paredes celulares. (10)
La solución anestésica puede ser utilizada para controlar el sangrado profuso. (9)
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación
del conducto radicular: objetivos,
soluciones y técnicas. 1998.
Cortesía. Dra. María Mercedes Azuero.
SOLUCIONES QUÍMICAMENTE ACTIVAS
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO. (H2O2)
Es un ácido débil, con propiedades desinfectantes. En endodoncia generalmente se utiliza al 3%. Su mecanismo de acción se debe a la efervescencia que produce, ya que la liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos, y el burbujeo de la solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas, expulsa restos tisulares fuera del conducto. Su mejor efecto antibacterial lo demuestra en concentraciones 1/10, muestra habilidad en el desalojo de tejido pulpar necrótico y detritos dentinales cuando la solución se deja en contacto íntimo con las paredes del conducto radicular. El mayor efecto antibacterial del peróxido de hidrógeno es atribuido, entonces, a su acción oxidativa, (11) ya que la reacción de iones superoxidantes que producen radicales hidroxilos atacan la membrana lipídica, ADN y otros componentes celulares. Su acción antimicrobiana consiste en el resultado de la oxidación de los grupos sulfidrilos y dobles cadenas en proteínas, lípidos, y superficies de membrana. (12)
De igual manera se utiliza el peróxido de hidrógeno junto con el hipoclorito de sodio. Cuando se irriga en un conducto lleno de hipoclorito de sodio, se produce una efervescencia en la que los dos productos químicos liberan oxígeno y causan una fuerte agitación de los contenidos del conducto. Las burbujas de oxígeno se elevan hasta la apertura de acceso, llevando consigo los detritos sueltos. Ambos productos químicos, producen la disolución de algunos tejidos y la destrucción baceriana. (6) Por otro lado, se ha encontrado que el uso del hipoclorito de sodio solo es más efectivo como agente antimicrobiano, que cuando se usa de forma alternada con otras soluciones, como el peróxido de hidrógeno. (8)
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos,
soluciones y técnicas. 1998.
Ilustra la efervescencia que produce el Peróxido de hidrógeno en contacto con pulpa vital.
ENZIMAS.
Llamadas también fármacos proteolíticos o fibrinolíticos, son enzimas de diversos orígenes, que tienen la acción farmacológica común de favorecer la eliminación de los exudados purulentos, disminuir la viscosidad de los edemas, facilitar la llegada de los antibióticos y mejorar la evolución del transtorno inflamatorio. Las más conocidas son: la tripsina y quimiotripsina, las cuales aceleran la cicatrización por lisis de los tejidos necrosados, al mismo tiempo que respetan los vivos. La tripsina actúa separando los aminoácidos alifáticos: lisina, arginina e histidina, mientras que la quimiotripsina separa los de la serie aromática: tirosina, triptófano, fenilalanina, etc. (3)
Otras enzimas son la estreptoquinasa y estreptodornasa, las cuales son obtenidas de los cultivos de ciertas cepas de estreptococos. Aunque ambas enzimas son proteolíticas, la estreptoquinasa actúa especialmente como fibrinolítico de manera indirecta, activando el plasminógeno normal en la sangre, y transformándolo en plasmina, que a su vez provocaría la fibrinolisis. La estreptodornasa actúa sobre el ácido desoxirribonucleico y la desoxirribonucleo-proteína (componentes principales de los exudados purulentos) y logra una licuefacción de los exudados espesos y viscosos que se transformarían en líquidos más fluídos. Ambas enzimas pueden ser utilizadas para remover coágulos, exudados fibrinosos, y purulentos de procesos inflamatorios, y así facilitar la acción de agentes antimicrobianos, y mejorar la reparación de los tejidos. Más no actúan sobre tejidos vivos. (3)
ÁCIDOS.
Muchos ácidos han sido empleados durante la irrigación de los conductos radiculares como son: el A. Sulfúrico al 40%, el A. Fosfórico y láctico al 50%, A. Clorhídrico al 30%. El más utilizado y estudiado ha sido el ácido cítrico en concentraciones de 6-50%. Este ácido es un agente quelante que reacciona con los iones metales para formar un quelato soluble no iónico. Algunos estudios han demostrado propiedades antimicrobianas del ácido cítrico en concentraciones de 0.5,1 y 2 M, especialmente contra anaerobios facultativos y obligados. La principal desventaja de esta solución es su bajo pH, por lo que lo hace biológicamente menos aceptable que su análogo: el EDTA. (13)
El ácido cítrico es efectivo en la remoción del barro dentinario en concentraciones de 10, 25 y 50%. El uso como irrigante se basa en dos observaciones: primero, por su bajo pH, este actúa como agente quelante sobre la dentina, y segundo porque éste ocurre naturalmente en el cuerpo, lo cual lo hace más biológicamente aceptable que otros ácidos. Aunque demuestra efectividad antibacterial, no justifica su uso como irrigante solamente durante la preparación químico-mecánica; éste puede ser utilizado en combinación con el hipoclorito de sodio, ya que puede resultar en la eliminación de microorganismos y al mismo tiempo en la disolución de remanente orgánico y del barro dentinario, pero el EDTA lo supera en estos casos, al ser una sustancia más biocompatible y de comparable acción. (5)
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. 1998.
Microfotografía de dentina tratada con ácido.
Aunque tiene buen efecto antibacteriano y Quelante, lo hace dañino su pH.
ÁLCALIS.
Cortesía: Dra. María Mercedes Azuero.
En este grupo se encuentra básicamente al hidróxido de calcio (lechada de cal): Ca(OH)2, el cual ha sido sugerido como un solvente de tejido. Éste ha sido usado como irrigante y también como un agente alterador de tejido in vitro. El Ca(OH)2 ha sido usado solo, o en conjunto con el hipoclorito de sodio, lo cual muestra un marcado efecto de solubilización. Sin embargo, el Ca(OH)2 muestra que su acción es de forma lenta, y la degradación de tejido conectivo incompleta. (14)
La habilidad del medicamento de disolver y difundirse através del conducto radicular puede verse como esencial para su acción exitosa. Una suspensión acuosa saturada de hidróxido de calcio posee un alto pH, el cual tiene un gran potencial citotóxico. Sin embargo, esta sustancia debe su biocompatibilidad a su baja solubilidad en el agua y difusibilidad. Por estas propiedades la citotoxicidad está limitada al tejido que esté en contacto con el hidróxido de calcio. Por otro lado, la baja solubilidad y difusibilidad de esta sustancia puede dificultar el rápido incremento en el pH para eliminar las bacterias localizadas dentro de los túbulos dentinales y áreas de difícil acceso. Además, la habilidad buffer del tejido controla los cambios de pH. Por estos factores , el hidróxido de calcio es un antiséptico de acción lenta. La prolongada exposición puede llevar a la saturación de la dentina y tejido remanente. Teóricamente,el uso a largo plazo del hidróxido de calcio, puede ser necesario para obtener un conducto libre de bacterias. Sin embargo, el uso de rutina de un medicamento intraconducto por largos períodos de tiempo, no es aceptable en la endodoncia moderna. (15)
AGENTES ANTIMICROBIANOS.
En este grupo se encuentra básicamente a la clorhexidina, la cual es un antiséptico bisbiguanídico de molécula simétrica compuesta de dos anillos clorofenólicos, y dos grupos de biguanida conectados por un puente central de hexametileno. Este compuesto es una base fuerte y dicatiónica a niveles de pH de más de 3.5, con dos cargas positivas en cada extremo del puente de hexametileno. La naturaleza dicatiónica de la clorhexidina la hace extremadamente interactiva con los aniones, lo cual es relevante para su eficacia, seguridad, y efectos secundarios locales. Esta solución puede aparecer como digluconato, gluconato o acetato de clorhexidina, sin que parezcan existir diferencias en cuanto al mecanismo de acción en sus diferentes formas químicas, aunque sí se han encontrado en su concentración. Las características claves en relación con la muerte de bacterias por parte de la acción de la clorhexidina se resumen básicamente en tres mecanismos:
Absorción. La solución se absorbe a la célula debido a la carga negativa de la pared celular bacteriana. La cantidad absorbida, depende de la concentración utilizada, luego, a mayor concentración, mayor acción sobre los microorganismos. (16)
Daño de las barreras de permeabilidad en la pared celular. La absorción conduce a una alteración de la movilidad electroforética y del intercambio iónico, originando trastornos metabólicos de las bacterias. (13)
Precipitación proteica en el citoplasma bacteriano. La sustancia después de actuar sobre los componentes de la membrana bacteriana puede ocasionar y facilitar una disociación de los componentes intracelulares, logrando una precipitación e inactivando sus procesos reproductivos y vitales. (13, 17)
Como irrigante endodóntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de éste, continúa su liberación por un período de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación. (14) Si es utilizado al 0.2% causa mínima toxicidad al tejido, sin embargo éste no disuelve el tejido pulpar. Aunque su prolongada presencia dentro de un conducto puede ayudar a la acción antibacterial. (8)
La clorhexidina puede ser usada como una alternativa en la irrigación durante la terapia endodóntica. Sus excelentes propiedades antibacterianas indican que puede ser un buen sustituto en pacientes alérgicos al hipoclorito de sodio, y en adición en dientes con ápices muy abiertos. La irrigación en tales dientes con hipoclorito de sodio puede generarse una extrusión de la solución más allá del ápice y causar una inflamación periapical excesiva; que en similares condiciones, la clorhexidina puede ser inocua. (18)
Debido a que la clorhexidina carece de efecto disolvente de tejido, es posible combinarla con quelantes u otras soluciones irrigadoras, como el hipoclorito de sodio, ya que se puede favorecer: la acción antimicrobiana, la disolución de tejido, y una solución menos tóxica. Estudios han reportado que el uso alterno de hipoclorito de sodio (NaOCl) y gluconato de clorhexidina resulta en un mejor porcentaje de reducción de la flora microbiana (84.6%), comparado con el uso individual del NaOCl (59.4%), o gluconato de clorhexidina (70%). La posible razón puede deberse a la siguiente reacción:
- La clorhexidina es una base, y es capaz de formar sales con un número de ácidos orgánicos.
- El hipoclorito de sodio es un agente oxidante capaz de oxidar el gluconato a ácido glucónico. El grupo cloro puede ser adicionado al componente guanina de la molécula de clorhexidina, formando "cloruro de clorhexidina":
Si esto pasara, se puede incrementar la capacidad ionizante de la molécula de clorhexidina y la solución puede elevar su pH., de la siguiente manera: 2.5% NaOCl=9, 0.2% gluconato de clorhexidina=6.5, y la combinación de las soluciones=10.
Entre otras propiedades de la clorhexidina son: baja tensión superficial: por lo que puede penetrar en conductos accesorios, y túbulos dentinales hasta una profundidad de 100mm (20), no es caústico como el NaOCl (21), relativamente inocua, de fácil almacenamiento y manipulación. (22)
HIPOCLORITO DE SODIO.
Cortesía: Dra. María Mercedes Azuero.
Características físicas del hipoclorito de Sodio.
Las propiedades desinfectantes del cloro fueron primero reconocidas a comienzos del siglo 19. El hipoclorito de sodio (NaOCl) fue primero recomendado como una solución antiséptica por Henry Dakin para la irrigación de heridas para los soldados en la primera guerra mundial. Posteriormente, en 1920, se describió la solución de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia endodóntica.El NaOCl es aún el irrigante más utilizado en la endodoncia moderna por sus propiedades antibacterianas, lubricativas, y disolvente de tejido. (4)
El hipoclorito de sodio es una sal formada de la unión de dos compuestos químicos, el ácido hipocloroso y el hidróxido de sodio, que presenta como características principales sus propiedades oxidantes. La fórmula química de este compuesto es la siguiente:
NaOH+ HOCl = NaOCl
El hipoclorito de sodio es hipertónico (2800mOsmol/Kg) y muy alcalino (pH= 11.5 a 11.7). La actividad solvente, y las propiedades antimicrobianas son debidas primariamente a: a) la habilidad del hipoclorito de sodio de oxidar e hidrolizar las proteínas celulares, b)la liberación de cloro, para formar ácido hipocloroso, y c) a largo plazo, su habilidad osmóticamente de extraer líquidos fuera de las células. (23)
VENTAJAS.
Los beneficios que proporciona el hipoclorito de sodio como irrigante durante la terapia endodóntica son: efectivo para eliminar el tejido vital y no vital, con un amplio efecto antibacteriano, destruyendo bacterias, hongos, esporas y virus, (21) es excelente lubricante y blanqueador, favoreciendo la acción de los instrumentos, posee una tensión superficial baja, vida media de almacenamiento prolongada, y es poco costoso. (25) En algunos estudios se ha demostrado que la capacidad de penetración de este irrigante en los túbulos dentinales, depende directamente de la concentración utilizada. En general el íntimo contacto de la solución con las paredes dentinales del conducto depende de la humectabilidad de la solución sobre la dentina sólida. Esta humectabilidad depende de su tensión superficial, la cual es definida como una fuerza entre las moléculas que produce una tendencia del área de superficie de un líquido a disminuir. Esta fuerza tiende a inhibir la difusión de un líquido sobre una superficie, o a limitar su habilidad de penetrar a un tubo capilar. Por lo tanto la baja tensión superficial del hipoclorito permite su penetración a zonas de difícil acceso, como conductos laterales y túbulos dentinales. (24)
DESVENTAJAS.
Es un agente irritante, citotóxico para el tejido periapical (25), el sabor es inaceptable por los pacientes, y por sí solo no remueve el barro dentinario, ya que sólo actúa sobre la materia orgánica de la pulpa y la predentina. (26)
MECANISMO DE ACCIÓN.
Su uso en clínica es generalizado en concentraciones que van desde 0.5% hasta el 5.25%. El proceso químico por el cual el NaOCl realiza su acción antimicrobiana ocurre cuando entra en contacto con las proteínas tisulares, haciendo que se formen hidrógeno, formaldehído y acetaldehído. Las cadenas peptídicas se rompen para disolver las proteínas; en este proceso el hidrógeno es sustituído por el cloro con formación de cloramina, que interviene directamente como antimicrobiano, ya que interfiere en la acción oxidativa celular con inactivación enzimática irreversible en la degradación de lípidos y ácidos grasos; de este modo se disuelve el tejido necrótico y el NaOCl penetra y limpia mejor las áreas infectadas. (27)
FACTORES QUE AFECTAN LAS PROPIEDADES DEL NaOCl.
Se ha reportado que factores como el aire, la luz, la temperatura, los metales y los contaminantes orgánicos afectan la eficacia de la solución. (20) Al aplicar calor a una solución se aumenta la energía cinética de las moléculas, las cuales contactarán más rápido y producirán la desintegración de las superficies que contacten en un tiempo menor. Por lo tanto el aumento de temperatura tiene un efecto positivo sobre la acción disolvente del NaOCl. (28) Aunque autores demuestran que la habilidad de disolver colágeno por parte del NaOCl en concentraciones de 2.6 y 5.2% a temperatura de 37ºC, es igual que a temperatura ambiente. Sin embargo, cuando se aumenta la temperatura, la solución tiende a las 24 horas a deteriorarse, por lo tanto se aconseja mantenerla a temperatura ambiente, y/o temperatura corporal para estabilizarlo. (29)
Las soluciones de NaOCl son inherentemente inestables, ya que los aniones de hipoclorito se descomponen en iones de cloratos (ClO3-) y cloro (Cl-). La rata de descomposición es dependiente del pH y de la concentración del hipoclorito. En adición, la temperatura, la exposición a rayos UV, son importantes para la cinética de la descomposición. Se ha demostrado que las soluciones son más estables con un pH por encima de 11, mientras que las soluciones concentradas se descomponen mucho más rápido que las soluciones diluídas. (30)
La concentración del NaOCl es otro factor importante en el deterioro de las soluciones. Las soluciones que contienen 5% disponible de cloro han demostrado rápida descomposición a 24ºC. Sin embargo, similares encuentros no fueron observados en soluciones al 0.5%. De igual manera, la rata de descomposición incrementa donde el pH de la solución disminuye.(4)
Por otra parte el contenido de cloro de las soluciones tiende a disminuir después que los envases sean abiertos, por lo que se recomienda el uso de soluciones frescas, igualmente refieren que los envases más recomendados son los de ámbar, seguidos de los de plástico opaco, verde y por último: blanco. (25)
Hipoclorito de Sodio. Cortesía:
Dra. María Mercedes Azuero.
COMBINACIÓN DE SOLUCIONES.
HIPOCLORITO DE SODIO, PERÓXIDO DE HIDRÓGENO.
El Hipoclorito de sodio y el peróxido de hidrógeno han sido fuertemente usados para la irrigación de conductos durante la terapia endodóntica. Algunas veces resulta en un efinsema tisular, al utilizar con poco cuidado la combinación de estas soluciones. Es bien conocido que el hipoclorito de sodio (NaOCl) y el ácido hipocloroso (HClO), están en equilibrio en el agua. Un cambio en el equilibrio depende del pH. En una condición ácida, el NaOCl fácilmente cambia a HclO, éste último es un fuerte oxidante y muestra marcada actividad bactericida. El peróxido de hidrógeno (H2O2) es uno de los oxígenos activos. La reacción de ambos químicos es postulado de la siguiente manera:
NaClO+ H2O2 NaCl+ H2O+ 2.O.
.O. es el átomo de oxígeno el cual es reactivo y cambia a oxígeno, sin embargo el mecanismo de reacción detallado no ha sido clarificado aún. (31)
Se han demostrado ventajas de la mezcla de estas soluciones así:
a) La reacción efervescente, en la cual las burbujas expulsan mecánicamente los detritos del conducto radicular.b) la acción solvente del hipoclorito de sodio sobre el tejido orgánico y c) la acción blanqueadora y desinfectante de ambas soluciones. (32) Pero en algunos estudios se ha mostrado que la acción que ejerce el hipoclorito de sodio solo, es más efectivo que en combinación con el peróxido de hidrógeno. (8)
HIPOCLORITO DE SODIO, GLUCONATO DE CLORHEXIDINA.
Aunque el hipoclorito de sodio, es un efectivo agente antimicrobiano, y un excelente solvente de tejido, es conocido ser tóxico para el tejido periapical. Mientras que el gluconato de clorhexidina es reconocido como un efectivo agente antimicrobiano, éste posee una acción antimicrobiana de amplio espectro, y relativamente ausencia de toxicidad, propiedades del irrigante ideal. Sin embargo , un significante atributo que no se le conoce al gluconato de clorhexidina es el de tener la propiedad de disolvente de tejido. Se ha postulado que el uso de hipoclorito de sodio y gluconato de clorhexidina, combinados dentro del conducto, puede contribuir a: una acción antimicrobiana adicional, y una propiedad de disolución de tejido mejor que con la obtenida con el gluconato de clorhexidina sola. (19)
HIPOCLORITO DE SODIO Y AGENTES QUELANTES.
El barrillo dentinario asociado con la instrumentación durante la terapia endodóntica, se considera una delgada capa que ocluye los orificios de los túbulos dentinales y cubre la dentina intertubular de la pared del conducto preparada. El barrillo dentinario puede ser benéfico porque reduce la permeabilidad de la dentina y previene o atenua la penetración de bacterias a los túbulos dentinales. Sin embargo, el barrillo dentinario también puede ser considerado deletéreo, porque éste previene la penetración de irrigantes, medicamentos o materiales de selle a los túbulos dentinales. A la fecha, no hay irrigante que haya demostrado ser capaz de disolver tejido orgánico, y a su vez desmineralizar el tejido calcificado. Ha sido aceptado que el método más efectivo para remover el barrillo dentinario es irrigar el conducto radicular con 10 ml de 17% EDTA seguido de 10 ml de NaOCl al 5%. El EDTA desmineraliza la dentina y remueve el tejido inorgánico del barrillo dentinario. Estos agentes conocidos como quelantes, reaccionan con los iones calcio en los cristales de hidroxiapatita, y forma quelatos metálicos. La remoción de iones calcio de la dentina peritubular básicamente, incrementa el diámetro de los túbulos dentinales expuestos: de 2.5 a 4mm. (32)
En una evaluación bajo microscopio electrónico de barrido, los dientes preparados convencionalmente, utilizando solución de NaOCl al 5%, mostraron una acumulación de barrillo dentinario amorfo y típico en todas las áreas instrumentadas del conducto. En preparaciones en las cuales los conductos fueron irrigados con EDTA seguido por NaOCl, se observó que el barrillo dentinario fue removido completamente, sin embargo, en estos especimenes se presentó erosión dentinal intertubular y peritubular, principalmente en el tercio medio. (33)
TÉCNICA DE IRRIGACIÓN
La frecuencia de irrigación y volúmen del irrigante son factores importantes en la remoción de detritos. La frecuencia de irrigación debe aumentar a medida que la preparación se acerca a la constricción apical. Un volúmen apropiado del irrigante es de por lo menos, 1 a 2ml cada vez que el conducto se irriga, (28,6) y se recomienda irrigar el conducto cada vez que se acabe de trabajar con un grosor de lima. En cuanto a las agujas, lo más importante es el calibre, que debe ser pequeño, se prefiere una aguja calibre 27, que posee el potencial de penetrar con mayor profundidad en el conducto, al igual no debe quedar ajustada dentro de las paredes de éste, debe aplicarse un movimiento de bombeo reduciendo al mínimo el peligro de impulsar el irrigante a los tejidos periapicales. (34,6) La aguja debe penetrar hasta el tercio apical del conducto y luego retirarla 2mm, para poder lograr una buena irrigación hacia el tercio coronal y evitar así una sobreirrigación. (35)
Idealmente durante la preparación del conducto, ésta debe realizarse en presencia de humedad, esto evita un funcionamiento inadecuado del instrumento y el riesgo de crear un tope dentinal apical. (36)
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. 1998. Se muestra la penetración de la aguja irrigante dentro de un conducto, a medida que éste se prepara. La última radiografía muestra la longitud que debe alcanzar la aguja para irrigar adecuadamente toda la longitud del conducto.
Cortesía. Dra. María
Mercesdes Azuero.
Comparación agujas de Diferente calibre.
Con los mismos calibres arriba expuestos, demostración de grado de penetrabilidad en el conducto radicular.
Con los mismos calibres arriba expuestos, demostración de grado de penetrabilidad en el conducto radicular.
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. 1998. Demostración gráfica del movimiento correcto que lleva el irrigante dentro del conducto radicular, mediante un bombeo de éste, evitando el sobrepaso al tejido periapical.
De igual manera para la recolección del irrigante, se han empleado varias técnicas, dentro de ellas encontramos: recolección con algodones, gasas, eyectores y puntas de papel, como se muestra de la siguiente manera:
Cortesía. Dra. María Mercedes Azuero.
Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación asistida por ultrasonido, evitando que las limas contacten con las paredes, pues las rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la irrigación. Por lo tanto la efectividad de la irrigación con ultrasonido aumenta, al aumentar el tiempo de irrigación. (37)
Otros estudios no muestran una significativa diferencia , entre la efectividad de limpieza utilizando hipoclorito y ultrasonido, e hipoclorito solo, principalmente en tercio apical. Se sustenta lo anterior, por la presencia de diferentes factores, como: grado de curvatura, tipo de diente utilizado para el estudio, anatomía del conducto radicular, cantidad de irrigante usado y criterio de evaluación. (37)
CONCLUSIONES.
Es muy importante seguir los pasos de forma correcta durante un proceso de preparación e irrigación, para obtener el mejor desempeño de la sustancia irrigante.
Teniendo en cuenta la revisión realizada, es muy importante conocer características y propiedades de cada uno de los irrigantes que se usan con más frecuencia durante una terapia endodóntica, para escoger el más apropiado: que tenga acción antimicrobiana, lubricante, disolvente de tejido orgánico e inorgánico. Dentro de los irrigantes que más se acerca a estas características es el hipoclorito de sodio, que en conjunto con sustancias quelantes ofrecen una limpieza del conducto radicular de forma concienzuda.
La efectividad de un agente irrigante, depende directamente de diversos factores como manipulación, dilución, pH, temperatura, etc., por lo tanto es básico conocer su adecuado manejo, almacenamiento, y características, para obtener el mejor resultado de éste.
Las soluciones más recomendadas son las químicamente activas, ya que las inactivas sólo ejercen un beneficio de lavado, que no es suficiente para una adecuada limpieza de un conducto radicular.
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INTRODUCCIÓN.
El debridamiento completo del conducto radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. La preparación biomecánica del conducto radicular consiste no solamente en remover tejido pulpar, restos necróticos, microorganismos y dentina infectada, sino también en la conformación que facilita la obturación que sellará el forámen apical. El objetivo final de la preparación químico-mecánica es proveer limpieza en el conducto radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda adherirse. (1)
La morfología del sistema de conductos genera dificultades al profesional para lograr el total debridamiento del contenido del conducto, ya que con la sola instumentación manual no se tiene acceso a todas las estribaciones de éste. Por tal razón, se ve obligado a utilizar sustancias irrigantes que le permitan llegar a estas zonas con el fin de obtener una mejor desinfección del conducto radicular. (2) Para incrementar la acción que ejercen los instrumentos durante la terapia endodóntica se han utilizado diversas soluciones de irrigación, tales como, agua oxigenada, enzimas, antimicrobianos, solución salina, suero, anestesia, entre otros.
El propósito del presente artículo es realizar una revisión bibliográfica acerca de los diferentes irrigantes de uso endodóntico, sus características, propiedades y mecanismos de acción, con el fin de establecer cuál es el más apropiado, y el que proporciona mejor desinfección durante la instrumentación del conducto radicular.
La irrigación del sistema de conductos, se define como el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar o conductos radiculares. (3)
Numerosas soluciones han sido utilizadas en endodoncia para llevar a cabo un efecto químico deseado.
Las propiedades desinfectantes del cloro fueron primero reconocidas a principios del siglo 19. El hipoclorito de sodio fue la primera solución antiséptica recomendada por Henry Dakin para soldados heridos durante la I guerra mundial. En 1920, Crane describió el uso de la solución de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia endodóntica. (4) Desde 1930 hasta 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas ya que se creía en su capacidad para disolver tejido. A partir de 1940, se introdujeron otras soluciones como el agua destilada, ácidos: clorhídrico y sulfúrico, peróxido de hidrógeno tanto solo como combinado con el hipoclorito de sodio, para obtener una mejor limpieza del conducto. (3)
El debridamiento de los conductos radiculares es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. Sin embargo, las técnicas comúnmente usadas no tienen buen resultado en la completa limpieza del conducto radicular. Tejido pulpar residual, detritos dentinales y bacterias pueden persistir en las irregularidades de las paredes del conducto. Esta es la razón por la cual es necesario utilizar el mejor irrigante posible en conjunto con la instrumentación. (3)
Los conductos radiculares infectados se llenan de materiales potencialmente inflamatorios. La acción del limado genera detritos, que también pueden provocar una respuesta inflamatoria. La irrigación por sí misma, puede expulsar estos materiales y minimizar o eliminar su efecto. (6)
La irrigación de los conductos radiculares tiene cuatro objetivos:
Limpieza o arrastre físico de trozos de pulpa, sangre líquida o coagulada, virutas de dentina, plasma, exudados, restos alimenticios etc, con el fin de evitar el taponamiento del conducto. (3)
Acción detergente y de lavado por la formación de espuma y burbujas de oxígeno de los medicamentos usados. (3)
Acción antiséptica o desinfectante, y lubricante propia de los fármacos empleados. (3)
Acción blanqueante, debido a la presencia de oxígeno liberado. (3)
Las características de un irrigante ideal son: bactericida y/o bacteriostático, no debe lesionar los tejidos periapicales, por lo tanto deben ser poco citotóxicos, solvente de tejidos o de residuos orgánicos e inorgánicos, baja tensión superficial, lubricante, de fácil aplicación, acción rápida y sostenida, entre otras. (7)
Las diversas soluciones que han sido utilizadas durante la terapia endodóntica, se han clasificado de la siguiente manera:
SOLUCIONES QUÍMICAMENTE INACTIVAS
SOLUCIÓN SALINA.
Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. (3) Produce gran debridamiento y lubricación. Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con solución salina sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles. La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los conductos concienzudamente. (6) Algunos autores concluyen que el volúmen de irrigante es más importante, que el tipo de irrigante, y recomiendan el uso de una solución compatible biológicamente tal como la solución salina, pero ésta tiene poco o ningún efecto químico y depende solamente de su acción mecánica, para remover materiales del conducto radicular. En general esta sustancia es la más benévola con el tejido dentro las soluciones de irrigación. (8) El efecto antibacteriano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el peróxido de hidrógeno, o el hipoclorito de sodio. (9)
Cortesía. Dra. María Mercedes Azuero.
SOLUCIÓN ANESTÉSICA.
AGUA.
Estas sustancias químicamente inactivas no han mostrado ser eficaces en la remoción eficiente de detritos, bacterias, y por el contrario contribuyen a la formación de barrillo dentinario posiblemente contaminado. De igual manera, aparte de una acción de lavado, no ofrece ningún beneficio durante la irrigación, aunque por medio de la acción hipotónica de estas soluciones, pueden lisar bacterias sin paredes celulares, sin embargo, las bacterias encontradas en los conductos radiculares típicamente tienen paredes celulares. (10)
La solución anestésica puede ser utilizada para controlar el sangrado profuso. (9)
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación
del conducto radicular: objetivos,
soluciones y técnicas. 1998.
Cortesía. Dra. María Mercedes Azuero.
SOLUCIONES QUÍMICAMENTE ACTIVAS
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO. (H2O2)
Es un ácido débil, con propiedades desinfectantes. En endodoncia generalmente se utiliza al 3%. Su mecanismo de acción se debe a la efervescencia que produce, ya que la liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos, y el burbujeo de la solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas, expulsa restos tisulares fuera del conducto. Su mejor efecto antibacterial lo demuestra en concentraciones 1/10, muestra habilidad en el desalojo de tejido pulpar necrótico y detritos dentinales cuando la solución se deja en contacto íntimo con las paredes del conducto radicular. El mayor efecto antibacterial del peróxido de hidrógeno es atribuido, entonces, a su acción oxidativa, (11) ya que la reacción de iones superoxidantes que producen radicales hidroxilos atacan la membrana lipídica, ADN y otros componentes celulares. Su acción antimicrobiana consiste en el resultado de la oxidación de los grupos sulfidrilos y dobles cadenas en proteínas, lípidos, y superficies de membrana. (12)
De igual manera se utiliza el peróxido de hidrógeno junto con el hipoclorito de sodio. Cuando se irriga en un conducto lleno de hipoclorito de sodio, se produce una efervescencia en la que los dos productos químicos liberan oxígeno y causan una fuerte agitación de los contenidos del conducto. Las burbujas de oxígeno se elevan hasta la apertura de acceso, llevando consigo los detritos sueltos. Ambos productos químicos, producen la disolución de algunos tejidos y la destrucción baceriana. (6) Por otro lado, se ha encontrado que el uso del hipoclorito de sodio solo es más efectivo como agente antimicrobiano, que cuando se usa de forma alternada con otras soluciones, como el peróxido de hidrógeno. (8)
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos,
soluciones y técnicas. 1998.
Ilustra la efervescencia que produce el Peróxido de hidrógeno en contacto con pulpa vital.
ENZIMAS.
Llamadas también fármacos proteolíticos o fibrinolíticos, son enzimas de diversos orígenes, que tienen la acción farmacológica común de favorecer la eliminación de los exudados purulentos, disminuir la viscosidad de los edemas, facilitar la llegada de los antibióticos y mejorar la evolución del transtorno inflamatorio. Las más conocidas son: la tripsina y quimiotripsina, las cuales aceleran la cicatrización por lisis de los tejidos necrosados, al mismo tiempo que respetan los vivos. La tripsina actúa separando los aminoácidos alifáticos: lisina, arginina e histidina, mientras que la quimiotripsina separa los de la serie aromática: tirosina, triptófano, fenilalanina, etc. (3)
Otras enzimas son la estreptoquinasa y estreptodornasa, las cuales son obtenidas de los cultivos de ciertas cepas de estreptococos. Aunque ambas enzimas son proteolíticas, la estreptoquinasa actúa especialmente como fibrinolítico de manera indirecta, activando el plasminógeno normal en la sangre, y transformándolo en plasmina, que a su vez provocaría la fibrinolisis. La estreptodornasa actúa sobre el ácido desoxirribonucleico y la desoxirribonucleo-proteína (componentes principales de los exudados purulentos) y logra una licuefacción de los exudados espesos y viscosos que se transformarían en líquidos más fluídos. Ambas enzimas pueden ser utilizadas para remover coágulos, exudados fibrinosos, y purulentos de procesos inflamatorios, y así facilitar la acción de agentes antimicrobianos, y mejorar la reparación de los tejidos. Más no actúan sobre tejidos vivos. (3)
ÁCIDOS.
Muchos ácidos han sido empleados durante la irrigación de los conductos radiculares como son: el A. Sulfúrico al 40%, el A. Fosfórico y láctico al 50%, A. Clorhídrico al 30%. El más utilizado y estudiado ha sido el ácido cítrico en concentraciones de 6-50%. Este ácido es un agente quelante que reacciona con los iones metales para formar un quelato soluble no iónico. Algunos estudios han demostrado propiedades antimicrobianas del ácido cítrico en concentraciones de 0.5,1 y 2 M, especialmente contra anaerobios facultativos y obligados. La principal desventaja de esta solución es su bajo pH, por lo que lo hace biológicamente menos aceptable que su análogo: el EDTA. (13)
El ácido cítrico es efectivo en la remoción del barro dentinario en concentraciones de 10, 25 y 50%. El uso como irrigante se basa en dos observaciones: primero, por su bajo pH, este actúa como agente quelante sobre la dentina, y segundo porque éste ocurre naturalmente en el cuerpo, lo cual lo hace más biológicamente aceptable que otros ácidos. Aunque demuestra efectividad antibacterial, no justifica su uso como irrigante solamente durante la preparación químico-mecánica; éste puede ser utilizado en combinación con el hipoclorito de sodio, ya que puede resultar en la eliminación de microorganismos y al mismo tiempo en la disolución de remanente orgánico y del barro dentinario, pero el EDTA lo supera en estos casos, al ser una sustancia más biocompatible y de comparable acción. (5)
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. 1998.
Microfotografía de dentina tratada con ácido.
Aunque tiene buen efecto antibacteriano y Quelante, lo hace dañino su pH.
ÁLCALIS.
Cortesía: Dra. María Mercedes Azuero.
En este grupo se encuentra básicamente al hidróxido de calcio (lechada de cal): Ca(OH)2, el cual ha sido sugerido como un solvente de tejido. Éste ha sido usado como irrigante y también como un agente alterador de tejido in vitro. El Ca(OH)2 ha sido usado solo, o en conjunto con el hipoclorito de sodio, lo cual muestra un marcado efecto de solubilización. Sin embargo, el Ca(OH)2 muestra que su acción es de forma lenta, y la degradación de tejido conectivo incompleta. (14)
La habilidad del medicamento de disolver y difundirse através del conducto radicular puede verse como esencial para su acción exitosa. Una suspensión acuosa saturada de hidróxido de calcio posee un alto pH, el cual tiene un gran potencial citotóxico. Sin embargo, esta sustancia debe su biocompatibilidad a su baja solubilidad en el agua y difusibilidad. Por estas propiedades la citotoxicidad está limitada al tejido que esté en contacto con el hidróxido de calcio. Por otro lado, la baja solubilidad y difusibilidad de esta sustancia puede dificultar el rápido incremento en el pH para eliminar las bacterias localizadas dentro de los túbulos dentinales y áreas de difícil acceso. Además, la habilidad buffer del tejido controla los cambios de pH. Por estos factores , el hidróxido de calcio es un antiséptico de acción lenta. La prolongada exposición puede llevar a la saturación de la dentina y tejido remanente. Teóricamente,el uso a largo plazo del hidróxido de calcio, puede ser necesario para obtener un conducto libre de bacterias. Sin embargo, el uso de rutina de un medicamento intraconducto por largos períodos de tiempo, no es aceptable en la endodoncia moderna. (15)
AGENTES ANTIMICROBIANOS.
En este grupo se encuentra básicamente a la clorhexidina, la cual es un antiséptico bisbiguanídico de molécula simétrica compuesta de dos anillos clorofenólicos, y dos grupos de biguanida conectados por un puente central de hexametileno. Este compuesto es una base fuerte y dicatiónica a niveles de pH de más de 3.5, con dos cargas positivas en cada extremo del puente de hexametileno. La naturaleza dicatiónica de la clorhexidina la hace extremadamente interactiva con los aniones, lo cual es relevante para su eficacia, seguridad, y efectos secundarios locales. Esta solución puede aparecer como digluconato, gluconato o acetato de clorhexidina, sin que parezcan existir diferencias en cuanto al mecanismo de acción en sus diferentes formas químicas, aunque sí se han encontrado en su concentración. Las características claves en relación con la muerte de bacterias por parte de la acción de la clorhexidina se resumen básicamente en tres mecanismos:
Absorción. La solución se absorbe a la célula debido a la carga negativa de la pared celular bacteriana. La cantidad absorbida, depende de la concentración utilizada, luego, a mayor concentración, mayor acción sobre los microorganismos. (16)
Daño de las barreras de permeabilidad en la pared celular. La absorción conduce a una alteración de la movilidad electroforética y del intercambio iónico, originando trastornos metabólicos de las bacterias. (13)
Precipitación proteica en el citoplasma bacteriano. La sustancia después de actuar sobre los componentes de la membrana bacteriana puede ocasionar y facilitar una disociación de los componentes intracelulares, logrando una precipitación e inactivando sus procesos reproductivos y vitales. (13, 17)
Como irrigante endodóntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de éste, continúa su liberación por un período de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación. (14) Si es utilizado al 0.2% causa mínima toxicidad al tejido, sin embargo éste no disuelve el tejido pulpar. Aunque su prolongada presencia dentro de un conducto puede ayudar a la acción antibacterial. (8)
La clorhexidina puede ser usada como una alternativa en la irrigación durante la terapia endodóntica. Sus excelentes propiedades antibacterianas indican que puede ser un buen sustituto en pacientes alérgicos al hipoclorito de sodio, y en adición en dientes con ápices muy abiertos. La irrigación en tales dientes con hipoclorito de sodio puede generarse una extrusión de la solución más allá del ápice y causar una inflamación periapical excesiva; que en similares condiciones, la clorhexidina puede ser inocua. (18)
Debido a que la clorhexidina carece de efecto disolvente de tejido, es posible combinarla con quelantes u otras soluciones irrigadoras, como el hipoclorito de sodio, ya que se puede favorecer: la acción antimicrobiana, la disolución de tejido, y una solución menos tóxica. Estudios han reportado que el uso alterno de hipoclorito de sodio (NaOCl) y gluconato de clorhexidina resulta en un mejor porcentaje de reducción de la flora microbiana (84.6%), comparado con el uso individual del NaOCl (59.4%), o gluconato de clorhexidina (70%). La posible razón puede deberse a la siguiente reacción:
- La clorhexidina es una base, y es capaz de formar sales con un número de ácidos orgánicos.
- El hipoclorito de sodio es un agente oxidante capaz de oxidar el gluconato a ácido glucónico. El grupo cloro puede ser adicionado al componente guanina de la molécula de clorhexidina, formando "cloruro de clorhexidina":
Si esto pasara, se puede incrementar la capacidad ionizante de la molécula de clorhexidina y la solución puede elevar su pH., de la siguiente manera: 2.5% NaOCl=9, 0.2% gluconato de clorhexidina=6.5, y la combinación de las soluciones=10.
Entre otras propiedades de la clorhexidina son: baja tensión superficial: por lo que puede penetrar en conductos accesorios, y túbulos dentinales hasta una profundidad de 100mm (20), no es caústico como el NaOCl (21), relativamente inocua, de fácil almacenamiento y manipulación. (22)
HIPOCLORITO DE SODIO.
Cortesía: Dra. María Mercedes Azuero.
Características físicas del hipoclorito de Sodio.
Las propiedades desinfectantes del cloro fueron primero reconocidas a comienzos del siglo 19. El hipoclorito de sodio (NaOCl) fue primero recomendado como una solución antiséptica por Henry Dakin para la irrigación de heridas para los soldados en la primera guerra mundial. Posteriormente, en 1920, se describió la solución de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia endodóntica.El NaOCl es aún el irrigante más utilizado en la endodoncia moderna por sus propiedades antibacterianas, lubricativas, y disolvente de tejido. (4)
El hipoclorito de sodio es una sal formada de la unión de dos compuestos químicos, el ácido hipocloroso y el hidróxido de sodio, que presenta como características principales sus propiedades oxidantes. La fórmula química de este compuesto es la siguiente:
NaOH+ HOCl = NaOCl
El hipoclorito de sodio es hipertónico (2800mOsmol/Kg) y muy alcalino (pH= 11.5 a 11.7). La actividad solvente, y las propiedades antimicrobianas son debidas primariamente a: a) la habilidad del hipoclorito de sodio de oxidar e hidrolizar las proteínas celulares, b)la liberación de cloro, para formar ácido hipocloroso, y c) a largo plazo, su habilidad osmóticamente de extraer líquidos fuera de las células. (23)
VENTAJAS.
Los beneficios que proporciona el hipoclorito de sodio como irrigante durante la terapia endodóntica son: efectivo para eliminar el tejido vital y no vital, con un amplio efecto antibacteriano, destruyendo bacterias, hongos, esporas y virus, (21) es excelente lubricante y blanqueador, favoreciendo la acción de los instrumentos, posee una tensión superficial baja, vida media de almacenamiento prolongada, y es poco costoso. (25) En algunos estudios se ha demostrado que la capacidad de penetración de este irrigante en los túbulos dentinales, depende directamente de la concentración utilizada. En general el íntimo contacto de la solución con las paredes dentinales del conducto depende de la humectabilidad de la solución sobre la dentina sólida. Esta humectabilidad depende de su tensión superficial, la cual es definida como una fuerza entre las moléculas que produce una tendencia del área de superficie de un líquido a disminuir. Esta fuerza tiende a inhibir la difusión de un líquido sobre una superficie, o a limitar su habilidad de penetrar a un tubo capilar. Por lo tanto la baja tensión superficial del hipoclorito permite su penetración a zonas de difícil acceso, como conductos laterales y túbulos dentinales. (24)
DESVENTAJAS.
Es un agente irritante, citotóxico para el tejido periapical (25), el sabor es inaceptable por los pacientes, y por sí solo no remueve el barro dentinario, ya que sólo actúa sobre la materia orgánica de la pulpa y la predentina. (26)
MECANISMO DE ACCIÓN.
Su uso en clínica es generalizado en concentraciones que van desde 0.5% hasta el 5.25%. El proceso químico por el cual el NaOCl realiza su acción antimicrobiana ocurre cuando entra en contacto con las proteínas tisulares, haciendo que se formen hidrógeno, formaldehído y acetaldehído. Las cadenas peptídicas se rompen para disolver las proteínas; en este proceso el hidrógeno es sustituído por el cloro con formación de cloramina, que interviene directamente como antimicrobiano, ya que interfiere en la acción oxidativa celular con inactivación enzimática irreversible en la degradación de lípidos y ácidos grasos; de este modo se disuelve el tejido necrótico y el NaOCl penetra y limpia mejor las áreas infectadas. (27)
FACTORES QUE AFECTAN LAS PROPIEDADES DEL NaOCl.
Se ha reportado que factores como el aire, la luz, la temperatura, los metales y los contaminantes orgánicos afectan la eficacia de la solución. (20) Al aplicar calor a una solución se aumenta la energía cinética de las moléculas, las cuales contactarán más rápido y producirán la desintegración de las superficies que contacten en un tiempo menor. Por lo tanto el aumento de temperatura tiene un efecto positivo sobre la acción disolvente del NaOCl. (28) Aunque autores demuestran que la habilidad de disolver colágeno por parte del NaOCl en concentraciones de 2.6 y 5.2% a temperatura de 37ºC, es igual que a temperatura ambiente. Sin embargo, cuando se aumenta la temperatura, la solución tiende a las 24 horas a deteriorarse, por lo tanto se aconseja mantenerla a temperatura ambiente, y/o temperatura corporal para estabilizarlo. (29)
Las soluciones de NaOCl son inherentemente inestables, ya que los aniones de hipoclorito se descomponen en iones de cloratos (ClO3-) y cloro (Cl-). La rata de descomposición es dependiente del pH y de la concentración del hipoclorito. En adición, la temperatura, la exposición a rayos UV, son importantes para la cinética de la descomposición. Se ha demostrado que las soluciones son más estables con un pH por encima de 11, mientras que las soluciones concentradas se descomponen mucho más rápido que las soluciones diluídas. (30)
La concentración del NaOCl es otro factor importante en el deterioro de las soluciones. Las soluciones que contienen 5% disponible de cloro han demostrado rápida descomposición a 24ºC. Sin embargo, similares encuentros no fueron observados en soluciones al 0.5%. De igual manera, la rata de descomposición incrementa donde el pH de la solución disminuye.(4)
Por otra parte el contenido de cloro de las soluciones tiende a disminuir después que los envases sean abiertos, por lo que se recomienda el uso de soluciones frescas, igualmente refieren que los envases más recomendados son los de ámbar, seguidos de los de plástico opaco, verde y por último: blanco. (25)
Hipoclorito de Sodio. Cortesía:
Dra. María Mercedes Azuero.
COMBINACIÓN DE SOLUCIONES.
HIPOCLORITO DE SODIO, PERÓXIDO DE HIDRÓGENO.
El Hipoclorito de sodio y el peróxido de hidrógeno han sido fuertemente usados para la irrigación de conductos durante la terapia endodóntica. Algunas veces resulta en un efinsema tisular, al utilizar con poco cuidado la combinación de estas soluciones. Es bien conocido que el hipoclorito de sodio (NaOCl) y el ácido hipocloroso (HClO), están en equilibrio en el agua. Un cambio en el equilibrio depende del pH. En una condición ácida, el NaOCl fácilmente cambia a HclO, éste último es un fuerte oxidante y muestra marcada actividad bactericida. El peróxido de hidrógeno (H2O2) es uno de los oxígenos activos. La reacción de ambos químicos es postulado de la siguiente manera:
NaClO+ H2O2 NaCl+ H2O+ 2.O.
.O. es el átomo de oxígeno el cual es reactivo y cambia a oxígeno, sin embargo el mecanismo de reacción detallado no ha sido clarificado aún. (31)
Se han demostrado ventajas de la mezcla de estas soluciones así:
a) La reacción efervescente, en la cual las burbujas expulsan mecánicamente los detritos del conducto radicular.b) la acción solvente del hipoclorito de sodio sobre el tejido orgánico y c) la acción blanqueadora y desinfectante de ambas soluciones. (32) Pero en algunos estudios se ha mostrado que la acción que ejerce el hipoclorito de sodio solo, es más efectivo que en combinación con el peróxido de hidrógeno. (8)
HIPOCLORITO DE SODIO, GLUCONATO DE CLORHEXIDINA.
Aunque el hipoclorito de sodio, es un efectivo agente antimicrobiano, y un excelente solvente de tejido, es conocido ser tóxico para el tejido periapical. Mientras que el gluconato de clorhexidina es reconocido como un efectivo agente antimicrobiano, éste posee una acción antimicrobiana de amplio espectro, y relativamente ausencia de toxicidad, propiedades del irrigante ideal. Sin embargo , un significante atributo que no se le conoce al gluconato de clorhexidina es el de tener la propiedad de disolvente de tejido. Se ha postulado que el uso de hipoclorito de sodio y gluconato de clorhexidina, combinados dentro del conducto, puede contribuir a: una acción antimicrobiana adicional, y una propiedad de disolución de tejido mejor que con la obtenida con el gluconato de clorhexidina sola. (19)
HIPOCLORITO DE SODIO Y AGENTES QUELANTES.
El barrillo dentinario asociado con la instrumentación durante la terapia endodóntica, se considera una delgada capa que ocluye los orificios de los túbulos dentinales y cubre la dentina intertubular de la pared del conducto preparada. El barrillo dentinario puede ser benéfico porque reduce la permeabilidad de la dentina y previene o atenua la penetración de bacterias a los túbulos dentinales. Sin embargo, el barrillo dentinario también puede ser considerado deletéreo, porque éste previene la penetración de irrigantes, medicamentos o materiales de selle a los túbulos dentinales. A la fecha, no hay irrigante que haya demostrado ser capaz de disolver tejido orgánico, y a su vez desmineralizar el tejido calcificado. Ha sido aceptado que el método más efectivo para remover el barrillo dentinario es irrigar el conducto radicular con 10 ml de 17% EDTA seguido de 10 ml de NaOCl al 5%. El EDTA desmineraliza la dentina y remueve el tejido inorgánico del barrillo dentinario. Estos agentes conocidos como quelantes, reaccionan con los iones calcio en los cristales de hidroxiapatita, y forma quelatos metálicos. La remoción de iones calcio de la dentina peritubular básicamente, incrementa el diámetro de los túbulos dentinales expuestos: de 2.5 a 4mm. (32)
En una evaluación bajo microscopio electrónico de barrido, los dientes preparados convencionalmente, utilizando solución de NaOCl al 5%, mostraron una acumulación de barrillo dentinario amorfo y típico en todas las áreas instrumentadas del conducto. En preparaciones en las cuales los conductos fueron irrigados con EDTA seguido por NaOCl, se observó que el barrillo dentinario fue removido completamente, sin embargo, en estos especimenes se presentó erosión dentinal intertubular y peritubular, principalmente en el tercio medio. (33)
TÉCNICA DE IRRIGACIÓN
La frecuencia de irrigación y volúmen del irrigante son factores importantes en la remoción de detritos. La frecuencia de irrigación debe aumentar a medida que la preparación se acerca a la constricción apical. Un volúmen apropiado del irrigante es de por lo menos, 1 a 2ml cada vez que el conducto se irriga, (28,6) y se recomienda irrigar el conducto cada vez que se acabe de trabajar con un grosor de lima. En cuanto a las agujas, lo más importante es el calibre, que debe ser pequeño, se prefiere una aguja calibre 27, que posee el potencial de penetrar con mayor profundidad en el conducto, al igual no debe quedar ajustada dentro de las paredes de éste, debe aplicarse un movimiento de bombeo reduciendo al mínimo el peligro de impulsar el irrigante a los tejidos periapicales. (34,6) La aguja debe penetrar hasta el tercio apical del conducto y luego retirarla 2mm, para poder lograr una buena irrigación hacia el tercio coronal y evitar así una sobreirrigación. (35)
Idealmente durante la preparación del conducto, ésta debe realizarse en presencia de humedad, esto evita un funcionamiento inadecuado del instrumento y el riesgo de crear un tope dentinal apical. (36)
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. 1998. Se muestra la penetración de la aguja irrigante dentro de un conducto, a medida que éste se prepara. La última radiografía muestra la longitud que debe alcanzar la aguja para irrigar adecuadamente toda la longitud del conducto.
Cortesía. Dra. María
Mercesdes Azuero.
Comparación agujas de Diferente calibre.
Con los mismos calibres arriba expuestos, demostración de grado de penetrabilidad en el conducto radicular.
Con los mismos calibres arriba expuestos, demostración de grado de penetrabilidad en el conducto radicular.
Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. 1998. Demostración gráfica del movimiento correcto que lleva el irrigante dentro del conducto radicular, mediante un bombeo de éste, evitando el sobrepaso al tejido periapical.
De igual manera para la recolección del irrigante, se han empleado varias técnicas, dentro de ellas encontramos: recolección con algodones, gasas, eyectores y puntas de papel, como se muestra de la siguiente manera:
Cortesía. Dra. María Mercedes Azuero.
Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación asistida por ultrasonido, evitando que las limas contacten con las paredes, pues las rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la irrigación. Por lo tanto la efectividad de la irrigación con ultrasonido aumenta, al aumentar el tiempo de irrigación. (37)
Otros estudios no muestran una significativa diferencia , entre la efectividad de limpieza utilizando hipoclorito y ultrasonido, e hipoclorito solo, principalmente en tercio apical. Se sustenta lo anterior, por la presencia de diferentes factores, como: grado de curvatura, tipo de diente utilizado para el estudio, anatomía del conducto radicular, cantidad de irrigante usado y criterio de evaluación. (37)
CONCLUSIONES.
Es muy importante seguir los pasos de forma correcta durante un proceso de preparación e irrigación, para obtener el mejor desempeño de la sustancia irrigante.
Teniendo en cuenta la revisión realizada, es muy importante conocer características y propiedades de cada uno de los irrigantes que se usan con más frecuencia durante una terapia endodóntica, para escoger el más apropiado: que tenga acción antimicrobiana, lubricante, disolvente de tejido orgánico e inorgánico. Dentro de los irrigantes que más se acerca a estas características es el hipoclorito de sodio, que en conjunto con sustancias quelantes ofrecen una limpieza del conducto radicular de forma concienzuda.
La efectividad de un agente irrigante, depende directamente de diversos factores como manipulación, dilución, pH, temperatura, etc., por lo tanto es básico conocer su adecuado manejo, almacenamiento, y características, para obtener el mejor resultado de éste.
Las soluciones más recomendadas son las químicamente activas, ya que las inactivas sólo ejercen un beneficio de lavado, que no es suficiente para una adecuada limpieza de un conducto radicular.
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miércoles, 28 de julio de 2010
Radiologia en endodoncia
RADIOLOGIA EN ENDODONCIA
INTRODUCCIÓN.
El éxito en el tratamiento endodóntico depende de un gran numero de factores pero en particular, del diagnóstico pulpar , de la condición periapical, la anatomía del conducto radicular, la preparación y la obturación del conducto. El uso de la radiografía periapical antes, durante y después del tratamiento es esencial; deben llevar un orden de tal forma que los detalles anatómicos, la longitud del conducto, la calidad de la obturación y la patología ósea y dental puedan ser monitoreadas e identificadas. (1) Las radiografías no son el método diagnóstico de la patología pulpar, sino un método auxiliar del diagnóstico o prueba complementaria y de especial interés para el diagnóstico en la patología periapical. Por tanto no se puede realizar un diagnóstico de certeza exclusivamente con las radiografías. Sin embargo éstas sí son un elemento imprescindible en la terapéutica de los conductos radiculares. Algunos clínicos, para llegar a un diagnóstico, confían exclusivamente en las radiografías, (2) lo que representa un criterio erróneo. Tampoco se puede emitir un diagnóstico radiológico correcto sobre la base de una radiografía mal realizada. Este procedimiento erróneo puede estar en la fase de la proyección o toma de la radiografía como en la del procesado o revelado. Por tanto antes de realizar diagnósticos radiológicos, hay que ser exigente tanto con la técnica como con el revelado y desechar cualquier película en la que haya dudas sobre su elaboración. Si se realiza mal la técnica, ello conduce a un diagnóstico falso y a veces a una serie de tratamientos mal indicados; como también con un mal revelado que no permite observar las estructuras en su totalidad o claramente (3).Las radiografías y otras imágenes diagnósticas forman sólo una parte del proceso de diagnóstico. Desde el punto de vista de la sanidad y la seguridad de las radiaciones, éticamente no es aconsejable hacer radiografías sin seguir criterios de selección. Por éstas razones, los procedimientos radiográficos deben estar precedidos por una historia clínica y una exploración clínica cuidadosa en todos los pacientes. Un medio eficaz para reducir la exposición innecesaria del paciente a la radiación ionizante, consiste en evitar la repetición innecesaria de radiografías. Las radiografías previas tienen un gran valor , ya que al realizar la comparación de radiografías antiguas con imágenes nuevas nos permite evaluar los cambios a lo largo de un intervalo de tiempo específico, ésta información sobre la progresión de una característica radiológica nos permite diferenciar entre entidades patológicas, como también entre estados anormales y normales de los tejidos (4).Este articulo tiene como objetivo, realizar una revisión acerca de la radiología aplicada a la endodoncia , sus principios y la imagen digital.
HISTORIA
Ningún adelanto científico por sí solo ha contribuido tanto a mejorar la salud dental, como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de los rayos catódicos, por el profesor Wlihelm Konrad Roentgen (Fig. 1) en Noviembre de 1895. La significativas posibilidades de aplicación a la odontología fueron materializadas 14 días después del pronunciamiento de Roentgen, cuando el Dr. Otto Walkoff obtuvo la primera radiografía dental de su propia boca. A los 5 meses el Dr. William James describió el aparato de Roentgen y mostró varias radiografías. Tres meses después el Dr. Edmund Kells dio la primera clínica en este país sobre le uso de la radiografía con propósitos dentales. Tres años más tarde en 1899, Kells usaba las radiografías para medir la longitud de los dientes durante la terapéutica de conductos radiculares. Un año después, en 1900, el Dr. Weston A. Price sugirió que las radiografías se utilizaran para verificar la calidad de las obturaciones de los conductos radiculares. A Price también se le atribuye el desarrollo de la técnica de ángulo de bisección, en tanto que Kells describió lo que en la actualidad se llama técnica de paralelismo, cuya aplicación, unos 40 años más tarde, difundió el Dr. Gordon Fitzgerald (5).
IMAGEN RADIOGRAFICA
Una imagen radiográfica es una sombra, representando un objeto tridimensional bidimensionalmente. Para obtener la máxima utilidad de una radiografía, el clínico debe reconstruir mentalmente la imagen tridimensional exacta de las estructuras bajo estudio, a partir de una o más imágenes bidimensionales. Existen varios parámetros que contribuyen a incrementar la claridad de la imagen, en particular lo que se refiere a la nitidez y la resolución. La nitidez mide la calidad con que se producen en la radiografía los detalles mínimos de un objeto y la resolución de la imagen mide la visualización de objetos relativamente pequeños situados muy juntos. Para la toma de radiografías es necesario tener en cuenta la ley del inverso del cuadrado, la cual consiste en que la intensidad de un haz de rayos X es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre la fuente y el punto donde se mide. Al aumentar la distancia entre la fuente y el objeto (Fig.2) se disminuye la borrosidad de la imagen y se eleva la nitidez, y al disminuir la distancia entre el objeto y la película (Fig.2) aumenta la claridad de la imagen.(4)
Fig.2. Distancia: fuente – objeto, objeto – película. Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983
Aparatos de Rayos X
Las unidades radiológicas dentales (Fig. 3) deben operar con 70 kv por lo menos, hasta 90kv. Cuanto menor sea el kilovoltaje, mayor será la dosis sobre la piel del paciente. Las unidades deben tener una filtración equivalente a 2,5 mm de aluminio para eliminar las radiaciones de baja energía antes de ser absorbidos por el paciente. La colimación también reduce el nivel de exposición. Esto consiste en la disminución del tamaño del haz de rayos X por medio de un diafragma de plomo para que el haz no sea de mas de 7 cm sobre la piel del paciente (2).
Los tipos de conos largos son de 30-40 cm de longitud de manera que la distancia sea mayor entre fuente y película. Los tipos de cono de 20 cm (cortos) producen mayor divergencia de rayos X y más exposición del paciente. Los conos en punta ya no deben utilizarse por la cantidad de radiación dispersa que generan. La distancia foco objeto debe ser la mayor posible y la objeto película menor, para así obtener una sombra con mayor nitidez (3) (4). Existen 4 factores que pueden influir en la técnica radiológica: el kilo voltaje (kv) que ofrece la calidad de la radiografía o poder de penetración de los rayos; el mili amperaje o cantidad de rayos x emitidos (mA); el tiempo de exposición y la distancia al foco que será la menor posible (4).
Fig. 3. Equipo de rayos X. CCX digital. Trophy Trex
Tipos de Películas
Las radiografías intraorales (Fig. 4) ,utilizadas en endodoncia pueden ser de dos tipos: tipo D (Ultra-speed) (Fig. 5) y tipo E (Ekta-speed). Estas últimas permiten una reducción del 50% de la exposición a las radiaciones requerida por las de tipo D y el procesado también es más sensible. Las radiografías periapicales son las más utilizadas (5).
Fig. 4. Películas Kodak (Izq) – AGFA (Der)
Fig. 5. Kodak Ultra - speed
Portaplacas
Los portaplacas son dispositivos que dirigen el haz de rayos X perpendicular a la película reduciendo la distorsión y de ésta manera se consigue una imagen más exacta. Con éstos dispositivos el paciente no tiene que sujetar la placa con sus dedos y se reduce la posibilidad de defectos en la placa. Gracias al portaplacas se consigue una mayor calidad diagnóstica y se puede reproducir el ángulo de las radiografías en consultas posteriores. Además facilita la colocación de las limas en el portaplacas, retirando o no el arco pero no la grapa. El Rinn EndoRay ( Fig. 6) permite obtener radiografías en paralelo en presencia de los instrumentos manuales empleados en endodoncia. Consta de dos parte: el cuerpo ( o portaplacas) y el mango. Se coloca el portaplacas sobre el diente y se le pide al paciente que lo muerda ligeramente. Posteriormente se fija el mango al cuerpo para que el odontólogo pueda centrar la placa sobre el haz. Los modelos más recientes incluyen un anillo de centrado (6).
Fig. 6. Portaplacas tipo Rinn EndoRay
Equipo de Revelado
En la radiología endodóntica siempre se ha buscado un método rápido para poder revelar las placas en la misma consulta. Si se requieren obtener resultados rápidos conviene extremar las precauciones para poder conseguir siempre radiografía de calidad. El revelado puede ser manual o automático (Fig. 7, Fig. 8). Para el revelado manual se puede emplear una caja oscura en la que existen 3 cubetas: una con revelador, otra con fijador, y otra con agua. Utilizando líquidos ultrarrápidos se puede completar el proceso en unos 50 segundos. El aparato puede ubicarse en la propia sala operatoria, ya que no necesita un cuarto oscuro. El revelado automático presenta un sistema de rodillos que van llevando y sumergiendo las placas por las estaciones de revelado, fijado y lavado, también contienen una unidad de aire caliente para secar las placas después de reveladas. El revelado suele durar de 4 a 6 minutos. Los reveladores automáticos son caros, exigen mucho mantenimiento y se averían si no se les da un uso adecuado (6).
Fig. 7. Revelador automático. GENDEX
Fig. 8.Caja de revelado manual
TÉCNICAS PARA LA TOMA DE RADIOGRAFIAS PERIAPICALES:
Las técnicas utilizadas son las de paralelismo también conocida como técnica de ángulo recto o cono largo y de la bisectriz conocida como triangulación isométrica o de cono corto. En la técnica de paralelismo (Fig. 9), la colocación de la película será paralela al eje del diente en ángulo recto a los rayos, así no se acorta o se larga la imagen (3). Con ésta técnica se pueden obtener imágenes reproducibles sin distorsiones, y empleando anillos localizadores ( Fig. 10) se puede evitar la difusión de los rayos (6). La técnica de la bisectriz es cuando el haz de rayos es perpendicular a la bisectriz formada por el eje del diente y la película ( Fig. 11), en ésta técnica no se requiere de equipo adicional, es la más antigua, es rápida y fácil de realizar con la tela de caucho en posición y es relativamente cómoda para todos los pacientes, sin embargo tiende a producir imágenes distorsionadas y parciales, especialmente si se modifican los ángulos o si se coloca incorrectamente el cono en relación con la placa, además es difícil reproducir una proyección radiológica para su revisión y su seguimiento (4) (6).
En estudios comparativos entre diferentes técnicas ( paralelismo y bisectriz), no se ha demostrado que una técnica sea mejor que otra en diagnóstico de la patología periapical para evaluar el tamaño de lesiones periapicales ( 7). En esto difieren otros autores que afirman que la técnica del paralelismo con cono largo es mejor que la de bisectriz con cono corto (8) (9).
Fig. 9. Técnica de paralelismo Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983
Fig. 10. Técnica de paralelismo empleando el portaplacas con Rinn EndoRay
Fig. 11. Técnica de la bisectriz Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983
ANGULACIONES DEL HAZ DE RAYOS X
Los cambios en las angulaciones del haz de rayos X en relación al diente y la película pueden ayudar al diagnóstico y tratamiento, al producir imágenes que proporcionan una información adicional las cuales no son visibles en radiografías tomadas sin angulación. Los cambios en la angulación, pueden ser utilizados para determinar el número, curvatura de conductos y raíces, para distinguir una patología de origen endodóntico o no endodóntico y desplazar estructuras anatómicas entre otras(1).
ANGULACION HORIZONTAL
Walton introdujo un refinamiento importante en la radiografía dental, diseño una técnica mediante la cual puede observarse con facilidad la tercera dimensión. Esta técnica consiste en variar la angulación del rayo desde un plano horizontal en sentido Mesial o Distal (Fig. 12, Fig. 13). Las indicaciones son separar conductos superpuestos y/o supernumerarios e identificarlos, como también desplazar en sentido Vestíbulo-Lingual o ver el área Vestibular, Lingual o Palatina. La regla de Clark (5), establece que el objeto más distante del cono (Lingual o Palatino) se mueve en dirección a él, y así se puede observar esa tercera dimensión cuando hay un conducto superpuesto a otro; realizando una proyección angulada desde Mesial o Distal. Así pues el objeto que se mueve en el sentido opuesto o se aleja del cono se encuentra situado hacia Vestibular. La regla en castellano ILOV (igual lingual, opuesto vestibular) es un acrónimo y nos orienta con una sola película. Si se conoce la angulación o dirección, se podrá distinguir entre vestibular y lingual, aunque es recomendable realizar una directa u ortorradial y otra angulada (1) (4) (5).
Fig. 12. Proyección angulada mesial
Fig. 13. Proyección angulada distal
ANGULACIÓN VERTICAL
Es la angulación sobre un plano vertical, si se coloca el cabezal del tubo para dirigir el haz hacia abajo sobre la horizontal ( tomando la horizontal como ángulo neutro), se describe como angulación vertical positiva (Fig. 14); y si se dirige el haz hacia arriba se conoce como angulación vertical negativa (Fig. 15) (4) . Por lo general es preferible alinear el cono de manera que el haz de rayos X incida en la película en ángulo recto (5). Aumentando el ángulo en sentido vertical del haz central se puede corregir la elongación de una imagen y, al revés, se logra acortar reduciendo dicho ángulo (1). En una angulación positiva, las raíces Vestibulares se alejan del cono o se acortan y las Linguales o Palatinas se acercan al rayo o se suben. Se puede con ésta técnica desplazar las estructuras anatómicas como el Seno Maxilar. En angulación negativa ocurre lo contrario la zona Vestibular se aleja del rayo o se sube y la Palatina o Lingual se acerca del cono o se acorta.
La angulación negativa es utilizada en la toma de radiografías del maxilar inferior, y la positiva en el maxilar superior. El cambio de angulación, en dichas zonas depende de las necesidades del clínico para lograr un diagnóstico correcto (Fig 14 y 15).
Fig. 14. Angulación positiva en molares superiores Fig.15. Angulación negativa en molares inferiores
PROYECCION DIRECTA
Es la imagen más real, no presenta ningún tipo de angulación sea Mesial o Distal ( Fig. 16). Nos informa de la longitud aproximada de los conductos, entrada a éstos, anchura meso-distal de cámara pulpar, curvaturas radiculares hacia mesial o distal, posición del forámen apical, radiolucidencias apicales , radiolucidencias laterales y lesiones periodontales(3).
Fig16. Proyección directa
Seguridad contra radiaciones
Las normas sobre radiaciones ionizantes de 1988 establecen los requisitos para la protección contra las radiaciones. Las medidas de seguridad de las técnicas radiológicas tiene tres vertientes: el paciente, el odontólogo y el equipo (6).
Los pacientes, se les debe reducir al mínimo la dosis de radiación utilizando delantales protectores (Fig. 17, Fig. 18), con un equivalente de plomo mínimo de 0.25mm, como protección contra la radiación dispersa. Estos delantales no deben plegarse y deben examinarse periódicamente para garantizar que siga protegiendo adecuadamente (2) (3). Hay que programar las exposiciones para el menor tiempo posible idealmente. Los pacientes no deben sujetar las placas con sus dedos, se deben utilizar portapelículas (Fig.19) o pinzas (6).
El odontólogo y demás personal, deben comprender los peligros de la radiación y conocer las precauciones necesarias para manipular correctamente el equipo y los pacientes. Se debe controlar estrechamente la exposición del personal a la radiación , utilizando dosímetros (Fig.20) de placa y de termoluminiscencia. El equipo debe cumplir las leyes nacionales, se debe llevar un registro de todos los trabajos de mantenimiento y de cualquier defecto que se observe. (6)
Fig. 17. Uso del delantal protector y portaplacas
Fig. 18. Dosímetro
Fig. 19. Uso del delantal protector y portaplacas
Fig. 20. Dosímetro
Interpretación de las radiografías
Para interpretar adecuadamente las radiografías se debe tener una secuencia. En primer lugar, es adecuado observar la corona para posteriormente ir descendiendo hacia las raíces, fijarse en los conductos y en el hueso. En la corona se puede observar el grado de destrucción por caries, tamaño de restauraciones, protecciones pulpares, pulpotomías y anomalías. La imagen de un conducto radicular se puede interrumpir si se bifurca o trifurca. Habrá que tener en cuenta también el número y forma de las raíces y conductos supernumerarios (3).
Errores en la interpretación de las radiografías
La interpretación radiográfica puede conducir a errores de manera que no se puede formular un diagnóstico definitivo sin las pruebas térmicas y o eléctricas cuando se observa una zona radiolúcida o radiopaca apical. Esta zona puede estar circunscrita al ápice o difusa, por tanto se tendrá que hacer el diagnóstico diferencial con zonas anatómicas o lesiones de origen no endodontico que pueden inducir a confusión. Las más frecuente son el foramen mentonero y el conducto nasopalatino, así como también los senos maxilares. La variación de la angulación del foco ayudará a diferenciar la lesión de la zona anatómica (Fig 21a, 21b). Esta siempre se mueve al variar la proyección. Conjuntamente con las pruebas térmicas, el diagnóstico será de certeza, si la vitalidad es positiva y la zona radiolúcida periapical es una estructura anatómica que se desplaza (2 ).
Fig 21a. Borde inferior de la apófisis cigomática (flechas) está situado sobre la raíz palatina del primer molar. La raíz palatina está situada detrás de la raíz distovestibular. El haz está orientado más desde la parte posterior.
Tomada de Radiología Oral. Goaz P.
Tercera edición. Edit mosby, 1995
Fig 21b. El borde inferior de la apófisis está situado posterior a la raíz palatina. La raíz palatina está situada entre las dos raíces vestibulares.Radiografía ortorradial.
Tomada de Radiología Oral. Goaz P.
Tercera edición. Edit mosby, 1995
Limitaciones de la radiografía
La radiografía tiene sus limitaciones en el tratamiento endodóntico. Sólo ofrece datos sugestivos, por lo que no debe considerarse como única prueba final para juzgar cualquier problema clínico. Es necesario correlacionar los hallazgos con otros datos, subjetivos y objetivos. La mayor limitación de la radiografía es que solo se observan dos dimensiones y falta la tercera dimensión vestibulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografía y para ello se debe recurrir a diferentes técnicas de angulación en la proyección, tanto horizontal como vertical (5).
APLICACIONES DE LA RADIOLOGÍA EN ENDODONCIA
La radiología es una ayuda irrenunciable en endodoncia para el plan de tratamiento y un apoyo durante le tratamiento y el control de su resultado (10).
Los rayos X se utilizan en endodoncia para:
1. Ayudar en el diagnóstico de las alteraciones de los tejidos duros de los dientes (3 ) y tejidos periapicales (11) (12).
2. Valorar la ubicación, forma tamaño dirección de las raíces y conductos radiculares.
3. Calcular la longitud de trabajo antes de la instrumentación de la zona apical del conducto (o confirmarla si se utilizan detectores electrónicos del ápice)(9).
4. Localizar conductos difíciles o revelar la presencia de conductos no sospechados al examinar la ubicación de un instrumento en un conducto.
5. Ayudar a localizar la pulpa que se ha calcificado coronal o radicularmente.
6. Establecer la posición relativa de las estructuras en posición vestíbulolingual y mesiodistal.
7. Confirmar la posición y adaptación del cono principal de obturación (condensación lateral).
8. Ayudar a valorar la obturación final del conducto radicular.
9. Facilitar la localización de cuerpos extraños metálicos ( lima fracturada, fragmento de amalgama, postes intrarradiculares)
10. Localizar una raíz en cirugía radicular.
11. Examinar la eliminación de fragmentos de diente o exceso de material de obturación antes de suturar en cirugía
12. Valorar el éxito o fracaso a largo plazo del tratamiento endodóntico(5) (13).
Clásicamente las radiografías necesarias en el tratamiento endodóntico son las de: diagnóstico, conductometría, conometría y control inmediato. El control tardío puede variar según la patología pulpoperiapical tratada y a criterio del clínico (3) (5) (10).
NUEVA TECNOLOGIA
Desde el descubrimiento de los rayos X, para las radiografías en odontología predominan los procesos fotográficos. Con el desarrollo rápidamente progresivo de la técnica semiconductora, empiezan a imponerse en todas las áreas de la medicina procedimientos electrónicos para la grabación de imágenes. Para éste nuevo grupo de imágenes se ha tomado el término general de “radiografía digital” (10) (Fig. 22).
Fig. 22. Radiografía digital. Tomada de Atlas de endodoncia. Beer R. Edit. Masson.1998
SISTEMA INTRAORAL
En la odontología, la técnica digital se introdujo hace 10 años en forma de radiografías intraorales. El diagnóstico radiográfico es siempre invasivo, esto hace que el paciente rechase las radiografías o el odontólogo no las efectúe en las consultas de urgencia. Precisamente debido a las difíciles relaciones anatómicas en la zona de las raíces dentarias, el tiempo de tratamiento y las medidas endodónticas satisfactorias se correlacionan positivamente con el número de radiografías. Las ventajas de la nueva técnica digital son la escasa dosis de radiación, la disponibilidad inmediata de la radiografía, la representación de la imagen que permite adaptarse a la duda planteada, la renuncia considerable a materiales de consumo y el archivo electrónico con la formación de una base de datos dentro y fura de la clínica (10).
Una imagen digital se origina a través de un sensor de imagen que escoge punto por punto de un computador y cada punto dependiendo de la intensidad radiográfica allí registrada coordina un grado de intensidad. esta correlación de grados o digitalización es la condición previa para la preparación de la imagen en el ordenador. En sistemas para radiografías dentales intraorales se distinguen las radiografías directas e indirectas. En la grabación directa, una cámara semiconductora transforma en la boca del paciente la distribución de rayos X en una señal electrónica que se introduce en el ordenador a través de un cable y se representa sobre un monitor sin demora(10). La radiovisiografía (RVG) y Flash Dent son un ejemplo como también sistemas como como el Sens-A-Ray ( Regam Medical Systems AB, Sundsvall, Sweden) y vixa ( Visualix, Med Cam, Vido Dental Products, New Image) (14). En cuanto a la radiovisiografía se ha encontrado que no muestra una diferencia estadísticamente significativa comparada con la radiografía convencional y que se prefiere su uso debido a la reducción en la dosis de radiación (15). En el procedimiento indirecto, una placa de almacenamiento sirve de almacenamiento provisional de la imagen, llega al ordenador sin relaciones de cables y, después de la irradiación, se selecciona en un aparato para leer la información (10).
Aumento del contraste
El contraste es un medio para diferenciar la luminosidad de las zonas adyacentes. El ojo humano reconoce un valor de onda a partir del cual las zonas de la imagen se detectan con diferente luminosidad. Después, el contraste se puede aumentar electrónicamente (Fig. 23) (10).
Fig. 23. Ajuste del contraste. Tomada de Radiología en endodoncia. Basrani. Actualidades medico odontológicas Latinoamericana C. A. 2003.
Imagen en positivo y en negativo
Mediante medios electrónicos se puede obtener a partir de una imagen en negativo la imagen en positivo, esto es lo que vemos habitualmente como la representación en negativo de la película (Fig.24) (10).
Fig. 24. Imagen en positivo y en negativo . Tomada de Atlas de endodoncia. Beer. Edit Masson.1998
Imagen en color
Las radiaciones que se reciben en el sensor pueden transformar su intensidad tanto en grados como también en diferentes colores. El efecto de ésta coordinación arbitraria del color depende de la tabla de transformación utilizada (10).
Plantilla milimetrada
Al tocar una tecla se representa sobre la pantalla una plantilla con cuadros de 1mm de lado, colocada sobre la superficie del sensor. Sin embargo, ésto ayuda en la valoración , no debe confundirse con una escala del objeto (10).
Resolución
La resolución se calcula en pares de las líneas por milímetro (pl/mm). Cuanto más alta sea la resolución, más pequeños serán los detalles distinguibles en la imagen. Clínicamente es necesaria una resolución de como mínimo 6 pl/mm. Puesto que el filtro básicamente también empeora la imagen, son deseables concentraciones elevadas (10).
Dinámica
La dinámica indica el número de grados de intensidad posibles con la digitalización. Una gran dinámica con como mínimo 1024 grados ayuda a evitar la sobre y sub-exposición (10).
Filtro
El filtro sirve para hacer evidentes pequeñas diferencias en la estructura del objeto que no son detectables para el ojo en la imagen original. La paleta alcanza desde filtros sencillos hasta procedimientos costosos que por ejemplo, disimulan oscilaciones ocasionales de la intensidad en la imagen, ponen en relieve las zonas de las esquinas y las zonas de los lados, o también hacen representaciones en relieve. El filtro de relieve parece ser muy útil en las conductometrías en endodoncia (10).
Proyección de la imagen
La técnica digital no ha cambiado las bases de la obtención de imágenes. Con una radiografía intraoral, hoy como ayer se dispone de la mejor representación posible de dientes individuales. También en los que se refiere a la proyección siguen siendo vigentes las antiguas reglas. No obstante se facilita como mínimo el posicionamiento de los sensores CCD (Charge Couple Device)con posicionador de la película, de forma que habría que utilizar la técnica de las paralelas. El tubo largo permite también en los sistemas digitales la mejor proyección geométrica (10).
Utilidad de las radiografías digitales
La técnica digital no revoluciona lo que estamos acostumbrados a ver en el campo del diagnóstico radiográfico. No obstante proporciona nuevos impulsos a las principales exigencias en endodoncia, como la representación en tres dimensiones de los dientes, de forma que aporte sobre la posición y el tamaño de las estructuras relevantes. Pequeñas diferencias de los objetos como lima delgadas dentro de los conductos radiculares de los molares superiores, son más difíciles de reconocer. La radiografía digital ofrece, al igual que la película radiográfica, una silueta sólo en dos dimensiones del objeto. Un sistema digital en CCD ofrece información en la tercera dimensión mas fácilmente que una película o una placa de almacenamiento. La imagen digital está disponible de forma inmediata y la posición del sensor que corresponde a esa imagen puede conservarse. A partir de esa posición se pueden escoger otras, ya que varias radiografías digitales suman la imagen de una dosis convencional. La representación de pequeñas diferencias en el objeto debería ser normal en la técnica digital. El hecho de que no lo sea se debe a la escasa dinámica del sistema (10).
Una radiografía diagnóstica digital debe proyectarse ortorradialmente en el sentido de la técnica de paralelismo, para que las superficies interproximales se distingan y las distancias en la dirección del eje longitudinal del diente se obtengan con las proporciones correctas. En una conductometria, en la dirección Vestíbulo-Lingual deberían observarse por separado los conductos que están uno detrás del otro, en los molares inferiores esto es posible con la menor angulación y la distorsión de la dirección de proyección distal-excéntrica. Así mismo, para distinguir claramente la punta de los instrumentos y la entrada del ápice radiográfico en la zona periodontal, el sensor debe inclinarse divergente respecto al eje dentario hacia coronal. De éste modo son visibles los ápices radiculares y entonces el conducto cercano al sensor estará más cerca de la corona que el que esté lejos del sensor. Un sistema con una dosis escasa ofrece la posibilidad de realizar más radiografías variando el ángulo de proyección hasta que se alcance el objetivo deseado (10).
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL Vs RADIOVISIOGRAFIA
Los avances tecnológicos con el fin beneficiar la practica endodóntica han creado nuevos sistemas tratando de superar la radiografía convencional (RC) dentro de los cuales se encuentra la RadioVisioGrafía (RVG). Son muchos los estudios que se han realizado comparando estos dos sistemas exaltando sus ventajas y desventajas.
Las radiografías son necesarias antes durante e inmediatamente después del tratamiento endodóntico, y para evaluar periódicamente el éxito o fracaso de la terapia. Por lo tanto son requeridas repetidas exposiciones a las dosis de radiación. Muchos investigadores han sugerido los efectos deletéreos por radiaciones excesivas y repetitivas dentro de las cuales se encuentran: mucositis, serostomia, sialoadenitis, destrucción de la substancia del diente, necrosis de las células pulpares reabsorción radicular, retardo del desarrollo dental, inhibición de la erupción, anodoncia y osteoradionecrosis, como también anormalidades en el desarrollo del feto siendo el periodo de organogénesis el más sensitivo entre los 18 y 45 días de gestación. La RC nos da una imagen en dos dimensiones de un objeto de tres dimensiones, además para lograr calidad radiográfica se requiere de una precisa colocación y angulación del tubo de rayos X (16). Las radiografías convencionales son más comúnmente utilizadas para determinar la longitud de trabajo en la terapia endodontica. Dichas radiografías proveen una gran claridad y calidad de detalle para visualizar la punta de la lima en relación con el ápice radiográfico (17) (18). Una de las desventajas de la radiografía convencional en el tratamiento de conductos es el incremento en la radiación cuando múltiples exposiciones son necesarias cuando se está determinando la longitud de trabajo. Si se comparara con la RVG el tiempo de revelado también es una desventaja ya que interrumpe el tratamiento; la RVG se obtienen instantáneamente (19). Se han realizado algunos estudios en los que se ha encontrado que la RVG presenta menor resolución que la radiografía periapical convencional, Horner también confirmó que la RVG presenta una menor resolución al compararla con la RC, por otro lado Horner encontró que la RVG produce imágenes aceptables con una menor dosis de radiación al compararla con la convencional (17).
La radiovisiografía presenta ventajas tales como: permitir un ahorro de de tiempo , disminuir la necesidad de un cuarto oscuro, de película, de posicionador, de equipo de procesado y de el consumo de químicos; es más rápida al definir el ápice con reducción en la radiación, reduce el tiempo en el sillón, la interpretación de la imagen es más completa, la imagen puede ser variada en tamaño y contraste, puede ser impresa y puede ser guardada en el computador, tiene la habilidad de producir imágenes instantáneas (16) (20) (21). Se ha reportado que la RVG provee aproximadamente un 80% de reducción en la dosis de radiación en comparación con la RC (16) (22) (23), lo cual es resultado del corto tiempo de exposición y el incremento en la colimación que es permitida por el sensor pequeño (20) .
Se han realizado estudios en los que comparan la RVG con la radiografía convencional como medio diagnóstico para detectar lesiones periapicales que han sido creadas mecánicamente y se ha encontrado que la RC presenta mejor especificidad y la RVG mejor sensibilidad para detectar lesiones (23). En otro estudio similar reralizado por Mistak los resultados no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos sistemas utilizados(24). También se han realizado estudios comparando la RVG con la RC en la determinación de trabajo y no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas, concluyendo que la RVG presenta igual valor a la RC en la determinación de la longitud de trabajo (25) (26). Se han encontrado otros reportes donde consideran que la RVG es mejor o igual que la radiografía convencional, pero que indudablemente presenta ventajas como la reducción en la dosis de radiación, en el tiempo del tratamiento, lo cual favorece a la RVG como sistema de imagen de escogencia (17), sin descartar que la radiografía intraoral da una excelente representación de las estructuras y son tan útiles como engañosas; por lo tanto lo más importante es determinar donde estamos situados para de ésta manera evitar errores.
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INTRODUCCIÓN.
El éxito en el tratamiento endodóntico depende de un gran numero de factores pero en particular, del diagnóstico pulpar , de la condición periapical, la anatomía del conducto radicular, la preparación y la obturación del conducto. El uso de la radiografía periapical antes, durante y después del tratamiento es esencial; deben llevar un orden de tal forma que los detalles anatómicos, la longitud del conducto, la calidad de la obturación y la patología ósea y dental puedan ser monitoreadas e identificadas. (1) Las radiografías no son el método diagnóstico de la patología pulpar, sino un método auxiliar del diagnóstico o prueba complementaria y de especial interés para el diagnóstico en la patología periapical. Por tanto no se puede realizar un diagnóstico de certeza exclusivamente con las radiografías. Sin embargo éstas sí son un elemento imprescindible en la terapéutica de los conductos radiculares. Algunos clínicos, para llegar a un diagnóstico, confían exclusivamente en las radiografías, (2) lo que representa un criterio erróneo. Tampoco se puede emitir un diagnóstico radiológico correcto sobre la base de una radiografía mal realizada. Este procedimiento erróneo puede estar en la fase de la proyección o toma de la radiografía como en la del procesado o revelado. Por tanto antes de realizar diagnósticos radiológicos, hay que ser exigente tanto con la técnica como con el revelado y desechar cualquier película en la que haya dudas sobre su elaboración. Si se realiza mal la técnica, ello conduce a un diagnóstico falso y a veces a una serie de tratamientos mal indicados; como también con un mal revelado que no permite observar las estructuras en su totalidad o claramente (3).Las radiografías y otras imágenes diagnósticas forman sólo una parte del proceso de diagnóstico. Desde el punto de vista de la sanidad y la seguridad de las radiaciones, éticamente no es aconsejable hacer radiografías sin seguir criterios de selección. Por éstas razones, los procedimientos radiográficos deben estar precedidos por una historia clínica y una exploración clínica cuidadosa en todos los pacientes. Un medio eficaz para reducir la exposición innecesaria del paciente a la radiación ionizante, consiste en evitar la repetición innecesaria de radiografías. Las radiografías previas tienen un gran valor , ya que al realizar la comparación de radiografías antiguas con imágenes nuevas nos permite evaluar los cambios a lo largo de un intervalo de tiempo específico, ésta información sobre la progresión de una característica radiológica nos permite diferenciar entre entidades patológicas, como también entre estados anormales y normales de los tejidos (4).Este articulo tiene como objetivo, realizar una revisión acerca de la radiología aplicada a la endodoncia , sus principios y la imagen digital.
HISTORIA
Ningún adelanto científico por sí solo ha contribuido tanto a mejorar la salud dental, como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de los rayos catódicos, por el profesor Wlihelm Konrad Roentgen (Fig. 1) en Noviembre de 1895. La significativas posibilidades de aplicación a la odontología fueron materializadas 14 días después del pronunciamiento de Roentgen, cuando el Dr. Otto Walkoff obtuvo la primera radiografía dental de su propia boca. A los 5 meses el Dr. William James describió el aparato de Roentgen y mostró varias radiografías. Tres meses después el Dr. Edmund Kells dio la primera clínica en este país sobre le uso de la radiografía con propósitos dentales. Tres años más tarde en 1899, Kells usaba las radiografías para medir la longitud de los dientes durante la terapéutica de conductos radiculares. Un año después, en 1900, el Dr. Weston A. Price sugirió que las radiografías se utilizaran para verificar la calidad de las obturaciones de los conductos radiculares. A Price también se le atribuye el desarrollo de la técnica de ángulo de bisección, en tanto que Kells describió lo que en la actualidad se llama técnica de paralelismo, cuya aplicación, unos 40 años más tarde, difundió el Dr. Gordon Fitzgerald (5).
IMAGEN RADIOGRAFICAUna imagen radiográfica es una sombra, representando un objeto tridimensional bidimensionalmente. Para obtener la máxima utilidad de una radiografía, el clínico debe reconstruir mentalmente la imagen tridimensional exacta de las estructuras bajo estudio, a partir de una o más imágenes bidimensionales. Existen varios parámetros que contribuyen a incrementar la claridad de la imagen, en particular lo que se refiere a la nitidez y la resolución. La nitidez mide la calidad con que se producen en la radiografía los detalles mínimos de un objeto y la resolución de la imagen mide la visualización de objetos relativamente pequeños situados muy juntos. Para la toma de radiografías es necesario tener en cuenta la ley del inverso del cuadrado, la cual consiste en que la intensidad de un haz de rayos X es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre la fuente y el punto donde se mide. Al aumentar la distancia entre la fuente y el objeto (Fig.2) se disminuye la borrosidad de la imagen y se eleva la nitidez, y al disminuir la distancia entre el objeto y la película (Fig.2) aumenta la claridad de la imagen.(4)
Fig.2. Distancia: fuente – objeto, objeto – película. Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983
Aparatos de Rayos X
Las unidades radiológicas dentales (Fig. 3) deben operar con 70 kv por lo menos, hasta 90kv. Cuanto menor sea el kilovoltaje, mayor será la dosis sobre la piel del paciente. Las unidades deben tener una filtración equivalente a 2,5 mm de aluminio para eliminar las radiaciones de baja energía antes de ser absorbidos por el paciente. La colimación también reduce el nivel de exposición. Esto consiste en la disminución del tamaño del haz de rayos X por medio de un diafragma de plomo para que el haz no sea de mas de 7 cm sobre la piel del paciente (2).
Los tipos de conos largos son de 30-40 cm de longitud de manera que la distancia sea mayor entre fuente y película. Los tipos de cono de 20 cm (cortos) producen mayor divergencia de rayos X y más exposición del paciente. Los conos en punta ya no deben utilizarse por la cantidad de radiación dispersa que generan. La distancia foco objeto debe ser la mayor posible y la objeto película menor, para así obtener una sombra con mayor nitidez (3) (4). Existen 4 factores que pueden influir en la técnica radiológica: el kilo voltaje (kv) que ofrece la calidad de la radiografía o poder de penetración de los rayos; el mili amperaje o cantidad de rayos x emitidos (mA); el tiempo de exposición y la distancia al foco que será la menor posible (4).
Fig. 3. Equipo de rayos X. CCX digital. Trophy Trex
Tipos de Películas
Las radiografías intraorales (Fig. 4) ,utilizadas en endodoncia pueden ser de dos tipos: tipo D (Ultra-speed) (Fig. 5) y tipo E (Ekta-speed). Estas últimas permiten una reducción del 50% de la exposición a las radiaciones requerida por las de tipo D y el procesado también es más sensible. Las radiografías periapicales son las más utilizadas (5).
Fig. 4. Películas Kodak (Izq) – AGFA (Der)
Fig. 5. Kodak Ultra - speed
Portaplacas
Los portaplacas son dispositivos que dirigen el haz de rayos X perpendicular a la película reduciendo la distorsión y de ésta manera se consigue una imagen más exacta. Con éstos dispositivos el paciente no tiene que sujetar la placa con sus dedos y se reduce la posibilidad de defectos en la placa. Gracias al portaplacas se consigue una mayor calidad diagnóstica y se puede reproducir el ángulo de las radiografías en consultas posteriores. Además facilita la colocación de las limas en el portaplacas, retirando o no el arco pero no la grapa. El Rinn EndoRay ( Fig. 6) permite obtener radiografías en paralelo en presencia de los instrumentos manuales empleados en endodoncia. Consta de dos parte: el cuerpo ( o portaplacas) y el mango. Se coloca el portaplacas sobre el diente y se le pide al paciente que lo muerda ligeramente. Posteriormente se fija el mango al cuerpo para que el odontólogo pueda centrar la placa sobre el haz. Los modelos más recientes incluyen un anillo de centrado (6).
Fig. 6. Portaplacas tipo Rinn EndoRay
Equipo de Revelado
En la radiología endodóntica siempre se ha buscado un método rápido para poder revelar las placas en la misma consulta. Si se requieren obtener resultados rápidos conviene extremar las precauciones para poder conseguir siempre radiografía de calidad. El revelado puede ser manual o automático (Fig. 7, Fig. 8). Para el revelado manual se puede emplear una caja oscura en la que existen 3 cubetas: una con revelador, otra con fijador, y otra con agua. Utilizando líquidos ultrarrápidos se puede completar el proceso en unos 50 segundos. El aparato puede ubicarse en la propia sala operatoria, ya que no necesita un cuarto oscuro. El revelado automático presenta un sistema de rodillos que van llevando y sumergiendo las placas por las estaciones de revelado, fijado y lavado, también contienen una unidad de aire caliente para secar las placas después de reveladas. El revelado suele durar de 4 a 6 minutos. Los reveladores automáticos son caros, exigen mucho mantenimiento y se averían si no se les da un uso adecuado (6).
Fig. 7. Revelador automático. GENDEX
Fig. 8.Caja de revelado manual
TÉCNICAS PARA LA TOMA DE RADIOGRAFIAS PERIAPICALES:
Las técnicas utilizadas son las de paralelismo también conocida como técnica de ángulo recto o cono largo y de la bisectriz conocida como triangulación isométrica o de cono corto. En la técnica de paralelismo (Fig. 9), la colocación de la película será paralela al eje del diente en ángulo recto a los rayos, así no se acorta o se larga la imagen (3). Con ésta técnica se pueden obtener imágenes reproducibles sin distorsiones, y empleando anillos localizadores ( Fig. 10) se puede evitar la difusión de los rayos (6). La técnica de la bisectriz es cuando el haz de rayos es perpendicular a la bisectriz formada por el eje del diente y la película ( Fig. 11), en ésta técnica no se requiere de equipo adicional, es la más antigua, es rápida y fácil de realizar con la tela de caucho en posición y es relativamente cómoda para todos los pacientes, sin embargo tiende a producir imágenes distorsionadas y parciales, especialmente si se modifican los ángulos o si se coloca incorrectamente el cono en relación con la placa, además es difícil reproducir una proyección radiológica para su revisión y su seguimiento (4) (6).
En estudios comparativos entre diferentes técnicas ( paralelismo y bisectriz), no se ha demostrado que una técnica sea mejor que otra en diagnóstico de la patología periapical para evaluar el tamaño de lesiones periapicales ( 7). En esto difieren otros autores que afirman que la técnica del paralelismo con cono largo es mejor que la de bisectriz con cono corto (8) (9).
Fig. 9. Técnica de paralelismo Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983
Fig. 10. Técnica de paralelismo empleando el portaplacas con Rinn EndoRay
Fig. 11. Técnica de la bisectriz Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983
ANGULACIONES DEL HAZ DE RAYOS X
Los cambios en las angulaciones del haz de rayos X en relación al diente y la película pueden ayudar al diagnóstico y tratamiento, al producir imágenes que proporcionan una información adicional las cuales no son visibles en radiografías tomadas sin angulación. Los cambios en la angulación, pueden ser utilizados para determinar el número, curvatura de conductos y raíces, para distinguir una patología de origen endodóntico o no endodóntico y desplazar estructuras anatómicas entre otras(1).
ANGULACION HORIZONTAL
Walton introdujo un refinamiento importante en la radiografía dental, diseño una técnica mediante la cual puede observarse con facilidad la tercera dimensión. Esta técnica consiste en variar la angulación del rayo desde un plano horizontal en sentido Mesial o Distal (Fig. 12, Fig. 13). Las indicaciones son separar conductos superpuestos y/o supernumerarios e identificarlos, como también desplazar en sentido Vestíbulo-Lingual o ver el área Vestibular, Lingual o Palatina. La regla de Clark (5), establece que el objeto más distante del cono (Lingual o Palatino) se mueve en dirección a él, y así se puede observar esa tercera dimensión cuando hay un conducto superpuesto a otro; realizando una proyección angulada desde Mesial o Distal. Así pues el objeto que se mueve en el sentido opuesto o se aleja del cono se encuentra situado hacia Vestibular. La regla en castellano ILOV (igual lingual, opuesto vestibular) es un acrónimo y nos orienta con una sola película. Si se conoce la angulación o dirección, se podrá distinguir entre vestibular y lingual, aunque es recomendable realizar una directa u ortorradial y otra angulada (1) (4) (5).
Fig. 12. Proyección angulada mesial
Fig. 13. Proyección angulada distal
ANGULACIÓN VERTICAL
Es la angulación sobre un plano vertical, si se coloca el cabezal del tubo para dirigir el haz hacia abajo sobre la horizontal ( tomando la horizontal como ángulo neutro), se describe como angulación vertical positiva (Fig. 14); y si se dirige el haz hacia arriba se conoce como angulación vertical negativa (Fig. 15) (4) . Por lo general es preferible alinear el cono de manera que el haz de rayos X incida en la película en ángulo recto (5). Aumentando el ángulo en sentido vertical del haz central se puede corregir la elongación de una imagen y, al revés, se logra acortar reduciendo dicho ángulo (1). En una angulación positiva, las raíces Vestibulares se alejan del cono o se acortan y las Linguales o Palatinas se acercan al rayo o se suben. Se puede con ésta técnica desplazar las estructuras anatómicas como el Seno Maxilar. En angulación negativa ocurre lo contrario la zona Vestibular se aleja del rayo o se sube y la Palatina o Lingual se acerca del cono o se acorta.
La angulación negativa es utilizada en la toma de radiografías del maxilar inferior, y la positiva en el maxilar superior. El cambio de angulación, en dichas zonas depende de las necesidades del clínico para lograr un diagnóstico correcto (Fig 14 y 15).
Fig. 14. Angulación positiva en molares superiores Fig.15. Angulación negativa en molares inferiores
PROYECCION DIRECTA
Es la imagen más real, no presenta ningún tipo de angulación sea Mesial o Distal ( Fig. 16). Nos informa de la longitud aproximada de los conductos, entrada a éstos, anchura meso-distal de cámara pulpar, curvaturas radiculares hacia mesial o distal, posición del forámen apical, radiolucidencias apicales , radiolucidencias laterales y lesiones periodontales(3).
Fig16. Proyección directa
Seguridad contra radiaciones
Las normas sobre radiaciones ionizantes de 1988 establecen los requisitos para la protección contra las radiaciones. Las medidas de seguridad de las técnicas radiológicas tiene tres vertientes: el paciente, el odontólogo y el equipo (6).
Los pacientes, se les debe reducir al mínimo la dosis de radiación utilizando delantales protectores (Fig. 17, Fig. 18), con un equivalente de plomo mínimo de 0.25mm, como protección contra la radiación dispersa. Estos delantales no deben plegarse y deben examinarse periódicamente para garantizar que siga protegiendo adecuadamente (2) (3). Hay que programar las exposiciones para el menor tiempo posible idealmente. Los pacientes no deben sujetar las placas con sus dedos, se deben utilizar portapelículas (Fig.19) o pinzas (6).
El odontólogo y demás personal, deben comprender los peligros de la radiación y conocer las precauciones necesarias para manipular correctamente el equipo y los pacientes. Se debe controlar estrechamente la exposición del personal a la radiación , utilizando dosímetros (Fig.20) de placa y de termoluminiscencia. El equipo debe cumplir las leyes nacionales, se debe llevar un registro de todos los trabajos de mantenimiento y de cualquier defecto que se observe. (6)
Fig. 17. Uso del delantal protector y portaplacas
Fig. 18. Dosímetro
Fig. 19. Uso del delantal protector y portaplacas
Fig. 20. Dosímetro
Interpretación de las radiografías
Para interpretar adecuadamente las radiografías se debe tener una secuencia. En primer lugar, es adecuado observar la corona para posteriormente ir descendiendo hacia las raíces, fijarse en los conductos y en el hueso. En la corona se puede observar el grado de destrucción por caries, tamaño de restauraciones, protecciones pulpares, pulpotomías y anomalías. La imagen de un conducto radicular se puede interrumpir si se bifurca o trifurca. Habrá que tener en cuenta también el número y forma de las raíces y conductos supernumerarios (3).
Errores en la interpretación de las radiografías
La interpretación radiográfica puede conducir a errores de manera que no se puede formular un diagnóstico definitivo sin las pruebas térmicas y o eléctricas cuando se observa una zona radiolúcida o radiopaca apical. Esta zona puede estar circunscrita al ápice o difusa, por tanto se tendrá que hacer el diagnóstico diferencial con zonas anatómicas o lesiones de origen no endodontico que pueden inducir a confusión. Las más frecuente son el foramen mentonero y el conducto nasopalatino, así como también los senos maxilares. La variación de la angulación del foco ayudará a diferenciar la lesión de la zona anatómica (Fig 21a, 21b). Esta siempre se mueve al variar la proyección. Conjuntamente con las pruebas térmicas, el diagnóstico será de certeza, si la vitalidad es positiva y la zona radiolúcida periapical es una estructura anatómica que se desplaza (2 ).
Fig 21a. Borde inferior de la apófisis cigomática (flechas) está situado sobre la raíz palatina del primer molar. La raíz palatina está situada detrás de la raíz distovestibular. El haz está orientado más desde la parte posterior.
Tomada de Radiología Oral. Goaz P.
Tercera edición. Edit mosby, 1995
Fig 21b. El borde inferior de la apófisis está situado posterior a la raíz palatina. La raíz palatina está situada entre las dos raíces vestibulares.Radiografía ortorradial.
Tomada de Radiología Oral. Goaz P.
Tercera edición. Edit mosby, 1995
Limitaciones de la radiografía
La radiografía tiene sus limitaciones en el tratamiento endodóntico. Sólo ofrece datos sugestivos, por lo que no debe considerarse como única prueba final para juzgar cualquier problema clínico. Es necesario correlacionar los hallazgos con otros datos, subjetivos y objetivos. La mayor limitación de la radiografía es que solo se observan dos dimensiones y falta la tercera dimensión vestibulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografía y para ello se debe recurrir a diferentes técnicas de angulación en la proyección, tanto horizontal como vertical (5).
APLICACIONES DE LA RADIOLOGÍA EN ENDODONCIA
La radiología es una ayuda irrenunciable en endodoncia para el plan de tratamiento y un apoyo durante le tratamiento y el control de su resultado (10).
Los rayos X se utilizan en endodoncia para:
1. Ayudar en el diagnóstico de las alteraciones de los tejidos duros de los dientes (3 ) y tejidos periapicales (11) (12).
2. Valorar la ubicación, forma tamaño dirección de las raíces y conductos radiculares.
3. Calcular la longitud de trabajo antes de la instrumentación de la zona apical del conducto (o confirmarla si se utilizan detectores electrónicos del ápice)(9).
4. Localizar conductos difíciles o revelar la presencia de conductos no sospechados al examinar la ubicación de un instrumento en un conducto.
5. Ayudar a localizar la pulpa que se ha calcificado coronal o radicularmente.
6. Establecer la posición relativa de las estructuras en posición vestíbulolingual y mesiodistal.
7. Confirmar la posición y adaptación del cono principal de obturación (condensación lateral).
8. Ayudar a valorar la obturación final del conducto radicular.
9. Facilitar la localización de cuerpos extraños metálicos ( lima fracturada, fragmento de amalgama, postes intrarradiculares)
10. Localizar una raíz en cirugía radicular.
11. Examinar la eliminación de fragmentos de diente o exceso de material de obturación antes de suturar en cirugía
12. Valorar el éxito o fracaso a largo plazo del tratamiento endodóntico(5) (13).
Clásicamente las radiografías necesarias en el tratamiento endodóntico son las de: diagnóstico, conductometría, conometría y control inmediato. El control tardío puede variar según la patología pulpoperiapical tratada y a criterio del clínico (3) (5) (10).
NUEVA TECNOLOGIA
Desde el descubrimiento de los rayos X, para las radiografías en odontología predominan los procesos fotográficos. Con el desarrollo rápidamente progresivo de la técnica semiconductora, empiezan a imponerse en todas las áreas de la medicina procedimientos electrónicos para la grabación de imágenes. Para éste nuevo grupo de imágenes se ha tomado el término general de “radiografía digital” (10) (Fig. 22).
Fig. 22. Radiografía digital. Tomada de Atlas de endodoncia. Beer R. Edit. Masson.1998
SISTEMA INTRAORAL
En la odontología, la técnica digital se introdujo hace 10 años en forma de radiografías intraorales. El diagnóstico radiográfico es siempre invasivo, esto hace que el paciente rechase las radiografías o el odontólogo no las efectúe en las consultas de urgencia. Precisamente debido a las difíciles relaciones anatómicas en la zona de las raíces dentarias, el tiempo de tratamiento y las medidas endodónticas satisfactorias se correlacionan positivamente con el número de radiografías. Las ventajas de la nueva técnica digital son la escasa dosis de radiación, la disponibilidad inmediata de la radiografía, la representación de la imagen que permite adaptarse a la duda planteada, la renuncia considerable a materiales de consumo y el archivo electrónico con la formación de una base de datos dentro y fura de la clínica (10).
Una imagen digital se origina a través de un sensor de imagen que escoge punto por punto de un computador y cada punto dependiendo de la intensidad radiográfica allí registrada coordina un grado de intensidad. esta correlación de grados o digitalización es la condición previa para la preparación de la imagen en el ordenador. En sistemas para radiografías dentales intraorales se distinguen las radiografías directas e indirectas. En la grabación directa, una cámara semiconductora transforma en la boca del paciente la distribución de rayos X en una señal electrónica que se introduce en el ordenador a través de un cable y se representa sobre un monitor sin demora(10). La radiovisiografía (RVG) y Flash Dent son un ejemplo como también sistemas como como el Sens-A-Ray ( Regam Medical Systems AB, Sundsvall, Sweden) y vixa ( Visualix, Med Cam, Vido Dental Products, New Image) (14). En cuanto a la radiovisiografía se ha encontrado que no muestra una diferencia estadísticamente significativa comparada con la radiografía convencional y que se prefiere su uso debido a la reducción en la dosis de radiación (15). En el procedimiento indirecto, una placa de almacenamiento sirve de almacenamiento provisional de la imagen, llega al ordenador sin relaciones de cables y, después de la irradiación, se selecciona en un aparato para leer la información (10).
Aumento del contraste
El contraste es un medio para diferenciar la luminosidad de las zonas adyacentes. El ojo humano reconoce un valor de onda a partir del cual las zonas de la imagen se detectan con diferente luminosidad. Después, el contraste se puede aumentar electrónicamente (Fig. 23) (10).
Fig. 23. Ajuste del contraste. Tomada de Radiología en endodoncia. Basrani. Actualidades medico odontológicas Latinoamericana C. A. 2003.
Imagen en positivo y en negativo
Mediante medios electrónicos se puede obtener a partir de una imagen en negativo la imagen en positivo, esto es lo que vemos habitualmente como la representación en negativo de la película (Fig.24) (10).
Fig. 24. Imagen en positivo y en negativo . Tomada de Atlas de endodoncia. Beer. Edit Masson.1998
Imagen en color
Las radiaciones que se reciben en el sensor pueden transformar su intensidad tanto en grados como también en diferentes colores. El efecto de ésta coordinación arbitraria del color depende de la tabla de transformación utilizada (10).
Plantilla milimetrada
Al tocar una tecla se representa sobre la pantalla una plantilla con cuadros de 1mm de lado, colocada sobre la superficie del sensor. Sin embargo, ésto ayuda en la valoración , no debe confundirse con una escala del objeto (10).
Resolución
La resolución se calcula en pares de las líneas por milímetro (pl/mm). Cuanto más alta sea la resolución, más pequeños serán los detalles distinguibles en la imagen. Clínicamente es necesaria una resolución de como mínimo 6 pl/mm. Puesto que el filtro básicamente también empeora la imagen, son deseables concentraciones elevadas (10).
Dinámica
La dinámica indica el número de grados de intensidad posibles con la digitalización. Una gran dinámica con como mínimo 1024 grados ayuda a evitar la sobre y sub-exposición (10).
Filtro
El filtro sirve para hacer evidentes pequeñas diferencias en la estructura del objeto que no son detectables para el ojo en la imagen original. La paleta alcanza desde filtros sencillos hasta procedimientos costosos que por ejemplo, disimulan oscilaciones ocasionales de la intensidad en la imagen, ponen en relieve las zonas de las esquinas y las zonas de los lados, o también hacen representaciones en relieve. El filtro de relieve parece ser muy útil en las conductometrías en endodoncia (10).
Proyección de la imagen
La técnica digital no ha cambiado las bases de la obtención de imágenes. Con una radiografía intraoral, hoy como ayer se dispone de la mejor representación posible de dientes individuales. También en los que se refiere a la proyección siguen siendo vigentes las antiguas reglas. No obstante se facilita como mínimo el posicionamiento de los sensores CCD (Charge Couple Device)con posicionador de la película, de forma que habría que utilizar la técnica de las paralelas. El tubo largo permite también en los sistemas digitales la mejor proyección geométrica (10).
Utilidad de las radiografías digitales
La técnica digital no revoluciona lo que estamos acostumbrados a ver en el campo del diagnóstico radiográfico. No obstante proporciona nuevos impulsos a las principales exigencias en endodoncia, como la representación en tres dimensiones de los dientes, de forma que aporte sobre la posición y el tamaño de las estructuras relevantes. Pequeñas diferencias de los objetos como lima delgadas dentro de los conductos radiculares de los molares superiores, son más difíciles de reconocer. La radiografía digital ofrece, al igual que la película radiográfica, una silueta sólo en dos dimensiones del objeto. Un sistema digital en CCD ofrece información en la tercera dimensión mas fácilmente que una película o una placa de almacenamiento. La imagen digital está disponible de forma inmediata y la posición del sensor que corresponde a esa imagen puede conservarse. A partir de esa posición se pueden escoger otras, ya que varias radiografías digitales suman la imagen de una dosis convencional. La representación de pequeñas diferencias en el objeto debería ser normal en la técnica digital. El hecho de que no lo sea se debe a la escasa dinámica del sistema (10).
Una radiografía diagnóstica digital debe proyectarse ortorradialmente en el sentido de la técnica de paralelismo, para que las superficies interproximales se distingan y las distancias en la dirección del eje longitudinal del diente se obtengan con las proporciones correctas. En una conductometria, en la dirección Vestíbulo-Lingual deberían observarse por separado los conductos que están uno detrás del otro, en los molares inferiores esto es posible con la menor angulación y la distorsión de la dirección de proyección distal-excéntrica. Así mismo, para distinguir claramente la punta de los instrumentos y la entrada del ápice radiográfico en la zona periodontal, el sensor debe inclinarse divergente respecto al eje dentario hacia coronal. De éste modo son visibles los ápices radiculares y entonces el conducto cercano al sensor estará más cerca de la corona que el que esté lejos del sensor. Un sistema con una dosis escasa ofrece la posibilidad de realizar más radiografías variando el ángulo de proyección hasta que se alcance el objetivo deseado (10).
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL Vs RADIOVISIOGRAFIA
Los avances tecnológicos con el fin beneficiar la practica endodóntica han creado nuevos sistemas tratando de superar la radiografía convencional (RC) dentro de los cuales se encuentra la RadioVisioGrafía (RVG). Son muchos los estudios que se han realizado comparando estos dos sistemas exaltando sus ventajas y desventajas.
Las radiografías son necesarias antes durante e inmediatamente después del tratamiento endodóntico, y para evaluar periódicamente el éxito o fracaso de la terapia. Por lo tanto son requeridas repetidas exposiciones a las dosis de radiación. Muchos investigadores han sugerido los efectos deletéreos por radiaciones excesivas y repetitivas dentro de las cuales se encuentran: mucositis, serostomia, sialoadenitis, destrucción de la substancia del diente, necrosis de las células pulpares reabsorción radicular, retardo del desarrollo dental, inhibición de la erupción, anodoncia y osteoradionecrosis, como también anormalidades en el desarrollo del feto siendo el periodo de organogénesis el más sensitivo entre los 18 y 45 días de gestación. La RC nos da una imagen en dos dimensiones de un objeto de tres dimensiones, además para lograr calidad radiográfica se requiere de una precisa colocación y angulación del tubo de rayos X (16). Las radiografías convencionales son más comúnmente utilizadas para determinar la longitud de trabajo en la terapia endodontica. Dichas radiografías proveen una gran claridad y calidad de detalle para visualizar la punta de la lima en relación con el ápice radiográfico (17) (18). Una de las desventajas de la radiografía convencional en el tratamiento de conductos es el incremento en la radiación cuando múltiples exposiciones son necesarias cuando se está determinando la longitud de trabajo. Si se comparara con la RVG el tiempo de revelado también es una desventaja ya que interrumpe el tratamiento; la RVG se obtienen instantáneamente (19). Se han realizado algunos estudios en los que se ha encontrado que la RVG presenta menor resolución que la radiografía periapical convencional, Horner también confirmó que la RVG presenta una menor resolución al compararla con la RC, por otro lado Horner encontró que la RVG produce imágenes aceptables con una menor dosis de radiación al compararla con la convencional (17).
La radiovisiografía presenta ventajas tales como: permitir un ahorro de de tiempo , disminuir la necesidad de un cuarto oscuro, de película, de posicionador, de equipo de procesado y de el consumo de químicos; es más rápida al definir el ápice con reducción en la radiación, reduce el tiempo en el sillón, la interpretación de la imagen es más completa, la imagen puede ser variada en tamaño y contraste, puede ser impresa y puede ser guardada en el computador, tiene la habilidad de producir imágenes instantáneas (16) (20) (21). Se ha reportado que la RVG provee aproximadamente un 80% de reducción en la dosis de radiación en comparación con la RC (16) (22) (23), lo cual es resultado del corto tiempo de exposición y el incremento en la colimación que es permitida por el sensor pequeño (20) .
Se han realizado estudios en los que comparan la RVG con la radiografía convencional como medio diagnóstico para detectar lesiones periapicales que han sido creadas mecánicamente y se ha encontrado que la RC presenta mejor especificidad y la RVG mejor sensibilidad para detectar lesiones (23). En otro estudio similar reralizado por Mistak los resultados no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos sistemas utilizados(24). También se han realizado estudios comparando la RVG con la RC en la determinación de trabajo y no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas, concluyendo que la RVG presenta igual valor a la RC en la determinación de la longitud de trabajo (25) (26). Se han encontrado otros reportes donde consideran que la RVG es mejor o igual que la radiografía convencional, pero que indudablemente presenta ventajas como la reducción en la dosis de radiación, en el tiempo del tratamiento, lo cual favorece a la RVG como sistema de imagen de escogencia (17), sin descartar que la radiografía intraoral da una excelente representación de las estructuras y son tan útiles como engañosas; por lo tanto lo más importante es determinar donde estamos situados para de ésta manera evitar errores.
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