CHAT ODONTUPLA

jueves, 29 de julio de 2010

Irrigantes de uso endodontico

IRRIGANTES DE USO ENDODÓNTICO


INTRODUCCIÓN.
El debridamiento completo del conducto radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. La preparación biomecánica del conducto radicular consiste no solamente en remover tejido pulpar, restos necróticos, microorganismos y dentina infectada, sino también en la conformación que facilita la obturación que sellará el forámen apical. El objetivo final de la preparación químico-mecánica es proveer limpieza en el conducto radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda adherirse. (1)
La morfología del sistema de conductos genera dificultades al profesional para lograr el total debridamiento del contenido del conducto, ya que con la sola instumentación manual no se tiene acceso a todas las estribaciones de éste. Por tal razón, se ve obligado a utilizar sustancias irrigantes que le permitan llegar a estas zonas con el fin de obtener una mejor desinfección del conducto radicular. (2) Para incrementar la acción que ejercen los instrumentos durante la terapia endodóntica se han utilizado diversas soluciones de irrigación, tales como, agua oxigenada, enzimas, antimicrobianos, solución salina, suero, anestesia, entre otros.
El propósito del presente artículo es realizar una revisión bibliográfica acerca de los diferentes irrigantes de uso endodóntico, sus características, propiedades y mecanismos de acción, con el fin de establecer cuál es el más apropiado, y el que proporciona mejor desinfección durante la instrumentación del conducto radicular.

La irrigación del sistema de conductos, se define como el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar o conductos radiculares. (3)
Numerosas soluciones han sido utilizadas en endodoncia para llevar a cabo un efecto químico deseado.
Las propiedades desinfectantes del cloro fueron primero reconocidas a principios del siglo 19. El hipoclorito de sodio fue la primera solución antiséptica recomendada por Henry Dakin para soldados heridos durante la I guerra mundial. En 1920, Crane describió el uso de la solución de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia endodóntica. (4) Desde 1930 hasta 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas ya que se creía en su capacidad para disolver tejido. A partir de 1940, se introdujeron otras soluciones como el agua destilada, ácidos: clorhídrico y sulfúrico, peróxido de hidrógeno tanto solo como combinado con el hipoclorito de sodio, para obtener una mejor limpieza del conducto. (3)

El debridamiento de los conductos radiculares es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. Sin embargo, las técnicas comúnmente usadas no tienen buen resultado en la completa limpieza del conducto radicular. Tejido pulpar residual, detritos dentinales y bacterias pueden persistir en las irregularidades de las paredes del conducto. Esta es la razón por la cual es necesario utilizar el mejor irrigante posible en conjunto con la instrumentación. (3)
Los conductos radiculares infectados se llenan de materiales potencialmente inflamatorios. La acción del limado genera detritos, que también pueden provocar una respuesta inflamatoria. La irrigación por sí misma, puede expulsar estos materiales y minimizar o eliminar su efecto. (6)
La irrigación de los conductos radiculares tiene cuatro objetivos:

Limpieza o arrastre físico de trozos de pulpa, sangre líquida o coagulada, virutas de dentina, plasma, exudados, restos alimenticios etc, con el fin de evitar el taponamiento del conducto. (3)
Acción detergente y de lavado por la formación de espuma y burbujas de oxígeno de los medicamentos usados. (3)
Acción antiséptica o desinfectante, y lubricante propia de los fármacos empleados. (3)
Acción blanqueante, debido a la presencia de oxígeno liberado. (3)
Las características de un irrigante ideal son: bactericida y/o bacteriostático, no debe lesionar los tejidos periapicales, por lo tanto deben ser poco citotóxicos, solvente de tejidos o de residuos orgánicos e inorgánicos, baja tensión superficial, lubricante, de fácil aplicación, acción rápida y sostenida, entre otras. (7)

Las diversas soluciones que han sido utilizadas durante la terapia endodóntica, se han clasificado de la siguiente manera:


SOLUCIONES QUÍMICAMENTE INACTIVAS

SOLUCIÓN SALINA.

Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. (3) Produce gran debridamiento y lubricación. Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con solución salina sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles. La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los conductos concienzudamente. (6) Algunos autores concluyen que el volúmen de irrigante es más importante, que el tipo de irrigante, y recomiendan el uso de una solución compatible biológicamente tal como la solución salina, pero ésta tiene poco o ningún efecto químico y depende solamente de su acción mecánica, para remover materiales del conducto radicular. En general esta sustancia es la más benévola con el tejido dentro las soluciones de irrigación. (8) El efecto antibacteriano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el peróxido de hidrógeno, o el hipoclorito de sodio. (9)




Cortesía. Dra. María Mercedes Azuero.


SOLUCIÓN ANESTÉSICA.
AGUA.

Estas sustancias químicamente inactivas no han mostrado ser eficaces en la remoción eficiente de detritos, bacterias, y por el contrario contribuyen a la formación de barrillo dentinario posiblemente contaminado. De igual manera, aparte de una acción de lavado, no ofrece ningún beneficio durante la irrigación, aunque por medio de la acción hipotónica de estas soluciones, pueden lisar bacterias sin paredes celulares, sin embargo, las bacterias encontradas en los conductos radiculares típicamente tienen paredes celulares. (10)
La solución anestésica puede ser utilizada para controlar el sangrado profuso. (9)



Tomada de: Hülsman, M. Irrigación
del conducto radicular: objetivos,
soluciones y técnicas. 1998.
Cortesía. Dra. María Mercedes Azuero.

SOLUCIONES QUÍMICAMENTE ACTIVAS
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO. (H2O2)

Es un ácido débil, con propiedades desinfectantes. En endodoncia generalmente se utiliza al 3%. Su mecanismo de acción se debe a la efervescencia que produce, ya que la liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos, y el burbujeo de la solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas, expulsa restos tisulares fuera del conducto. Su mejor efecto antibacterial lo demuestra en concentraciones 1/10, muestra habilidad en el desalojo de tejido pulpar necrótico y detritos dentinales cuando la solución se deja en contacto íntimo con las paredes del conducto radicular. El mayor efecto antibacterial del peróxido de hidrógeno es atribuido, entonces, a su acción oxidativa, (11) ya que la reacción de iones superoxidantes que producen radicales hidroxilos atacan la membrana lipídica, ADN y otros componentes celulares. Su acción antimicrobiana consiste en el resultado de la oxidación de los grupos sulfidrilos y dobles cadenas en proteínas, lípidos, y superficies de membrana. (12)
De igual manera se utiliza el peróxido de hidrógeno junto con el hipoclorito de sodio. Cuando se irriga en un conducto lleno de hipoclorito de sodio, se produce una efervescencia en la que los dos productos químicos liberan oxígeno y causan una fuerte agitación de los contenidos del conducto. Las burbujas de oxígeno se elevan hasta la apertura de acceso, llevando consigo los detritos sueltos. Ambos productos químicos, producen la disolución de algunos tejidos y la destrucción baceriana. (6) Por otro lado, se ha encontrado que el uso del hipoclorito de sodio solo es más efectivo como agente antimicrobiano, que cuando se usa de forma alternada con otras soluciones, como el peróxido de hidrógeno. (8)


Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos,
soluciones y técnicas. 1998.
Ilustra la efervescencia que produce el Peróxido de hidrógeno en contacto con pulpa vital.


ENZIMAS.

Llamadas también fármacos proteolíticos o fibrinolíticos, son enzimas de diversos orígenes, que tienen la acción farmacológica común de favorecer la eliminación de los exudados purulentos, disminuir la viscosidad de los edemas, facilitar la llegada de los antibióticos y mejorar la evolución del transtorno inflamatorio. Las más conocidas son: la tripsina y quimiotripsina, las cuales aceleran la cicatrización por lisis de los tejidos necrosados, al mismo tiempo que respetan los vivos. La tripsina actúa separando los aminoácidos alifáticos: lisina, arginina e histidina, mientras que la quimiotripsina separa los de la serie aromática: tirosina, triptófano, fenilalanina, etc. (3)
Otras enzimas son la estreptoquinasa y estreptodornasa, las cuales son obtenidas de los cultivos de ciertas cepas de estreptococos. Aunque ambas enzimas son proteolíticas, la estreptoquinasa actúa especialmente como fibrinolítico de manera indirecta, activando el plasminógeno normal en la sangre, y transformándolo en plasmina, que a su vez provocaría la fibrinolisis. La estreptodornasa actúa sobre el ácido desoxirribonucleico y la desoxirribonucleo-proteína (componentes principales de los exudados purulentos) y logra una licuefacción de los exudados espesos y viscosos que se transformarían en líquidos más fluídos. Ambas enzimas pueden ser utilizadas para remover coágulos, exudados fibrinosos, y purulentos de procesos inflamatorios, y así facilitar la acción de agentes antimicrobianos, y mejorar la reparación de los tejidos. Más no actúan sobre tejidos vivos. (3)


ÁCIDOS.

Muchos ácidos han sido empleados durante la irrigación de los conductos radiculares como son: el A. Sulfúrico al 40%, el A. Fosfórico y láctico al 50%, A. Clorhídrico al 30%. El más utilizado y estudiado ha sido el ácido cítrico en concentraciones de 6-50%. Este ácido es un agente quelante que reacciona con los iones metales para formar un quelato soluble no iónico. Algunos estudios han demostrado propiedades antimicrobianas del ácido cítrico en concentraciones de 0.5,1 y 2 M, especialmente contra anaerobios facultativos y obligados. La principal desventaja de esta solución es su bajo pH, por lo que lo hace biológicamente menos aceptable que su análogo: el EDTA. (13)
El ácido cítrico es efectivo en la remoción del barro dentinario en concentraciones de 10, 25 y 50%. El uso como irrigante se basa en dos observaciones: primero, por su bajo pH, este actúa como agente quelante sobre la dentina, y segundo porque éste ocurre naturalmente en el cuerpo, lo cual lo hace más biológicamente aceptable que otros ácidos. Aunque demuestra efectividad antibacterial, no justifica su uso como irrigante solamente durante la preparación químico-mecánica; éste puede ser utilizado en combinación con el hipoclorito de sodio, ya que puede resultar en la eliminación de microorganismos y al mismo tiempo en la disolución de remanente orgánico y del barro dentinario, pero el EDTA lo supera en estos casos, al ser una sustancia más biocompatible y de comparable acción. (5)


Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. 1998.
Microfotografía de dentina tratada con ácido.
Aunque tiene buen efecto antibacteriano y Quelante, lo hace dañino su pH.

ÁLCALIS.



Cortesía: Dra. María Mercedes Azuero.


En este grupo se encuentra básicamente al hidróxido de calcio (lechada de cal): Ca(OH)2, el cual ha sido sugerido como un solvente de tejido. Éste ha sido usado como irrigante y también como un agente alterador de tejido in vitro. El Ca(OH)2 ha sido usado solo, o en conjunto con el hipoclorito de sodio, lo cual muestra un marcado efecto de solubilización. Sin embargo, el Ca(OH)2 muestra que su acción es de forma lenta, y la degradación de tejido conectivo incompleta. (14)
La habilidad del medicamento de disolver y difundirse através del conducto radicular puede verse como esencial para su acción exitosa. Una suspensión acuosa saturada de hidróxido de calcio posee un alto pH, el cual tiene un gran potencial citotóxico. Sin embargo, esta sustancia debe su biocompatibilidad a su baja solubilidad en el agua y difusibilidad. Por estas propiedades la citotoxicidad está limitada al tejido que esté en contacto con el hidróxido de calcio. Por otro lado, la baja solubilidad y difusibilidad de esta sustancia puede dificultar el rápido incremento en el pH para eliminar las bacterias localizadas dentro de los túbulos dentinales y áreas de difícil acceso. Además, la habilidad buffer del tejido controla los cambios de pH. Por estos factores , el hidróxido de calcio es un antiséptico de acción lenta. La prolongada exposición puede llevar a la saturación de la dentina y tejido remanente. Teóricamente,el uso a largo plazo del hidróxido de calcio, puede ser necesario para obtener un conducto libre de bacterias. Sin embargo, el uso de rutina de un medicamento intraconducto por largos períodos de tiempo, no es aceptable en la endodoncia moderna. (15)


AGENTES ANTIMICROBIANOS.

En este grupo se encuentra básicamente a la clorhexidina, la cual es un antiséptico bisbiguanídico de molécula simétrica compuesta de dos anillos clorofenólicos, y dos grupos de biguanida conectados por un puente central de hexametileno. Este compuesto es una base fuerte y dicatiónica a niveles de pH de más de 3.5, con dos cargas positivas en cada extremo del puente de hexametileno. La naturaleza dicatiónica de la clorhexidina la hace extremadamente interactiva con los aniones, lo cual es relevante para su eficacia, seguridad, y efectos secundarios locales. Esta solución puede aparecer como digluconato, gluconato o acetato de clorhexidina, sin que parezcan existir diferencias en cuanto al mecanismo de acción en sus diferentes formas químicas, aunque sí se han encontrado en su concentración. Las características claves en relación con la muerte de bacterias por parte de la acción de la clorhexidina se resumen básicamente en tres mecanismos:

Absorción. La solución se absorbe a la célula debido a la carga negativa de la pared celular bacteriana. La cantidad absorbida, depende de la concentración utilizada, luego, a mayor concentración, mayor acción sobre los microorganismos. (16)
Daño de las barreras de permeabilidad en la pared celular. La absorción conduce a una alteración de la movilidad electroforética y del intercambio iónico, originando trastornos metabólicos de las bacterias. (13)
Precipitación proteica en el citoplasma bacteriano. La sustancia después de actuar sobre los componentes de la membrana bacteriana puede ocasionar y facilitar una disociación de los componentes intracelulares, logrando una precipitación e inactivando sus procesos reproductivos y vitales. (13, 17)

Como irrigante endodóntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de éste, continúa su liberación por un período de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación. (14) Si es utilizado al 0.2% causa mínima toxicidad al tejido, sin embargo éste no disuelve el tejido pulpar. Aunque su prolongada presencia dentro de un conducto puede ayudar a la acción antibacterial. (8)
La clorhexidina puede ser usada como una alternativa en la irrigación durante la terapia endodóntica. Sus excelentes propiedades antibacterianas indican que puede ser un buen sustituto en pacientes alérgicos al hipoclorito de sodio, y en adición en dientes con ápices muy abiertos. La irrigación en tales dientes con hipoclorito de sodio puede generarse una extrusión de la solución más allá del ápice y causar una inflamación periapical excesiva; que en similares condiciones, la clorhexidina puede ser inocua. (18)
Debido a que la clorhexidina carece de efecto disolvente de tejido, es posible combinarla con quelantes u otras soluciones irrigadoras, como el hipoclorito de sodio, ya que se puede favorecer: la acción antimicrobiana, la disolución de tejido, y una solución menos tóxica. Estudios han reportado que el uso alterno de hipoclorito de sodio (NaOCl) y gluconato de clorhexidina resulta en un mejor porcentaje de reducción de la flora microbiana (84.6%), comparado con el uso individual del NaOCl (59.4%), o gluconato de clorhexidina (70%). La posible razón puede deberse a la siguiente reacción:
- La clorhexidina es una base, y es capaz de formar sales con un número de ácidos orgánicos.
- El hipoclorito de sodio es un agente oxidante capaz de oxidar el gluconato a ácido glucónico. El grupo cloro puede ser adicionado al componente guanina de la molécula de clorhexidina, formando "cloruro de clorhexidina":




Si esto pasara, se puede incrementar la capacidad ionizante de la molécula de clorhexidina y la solución puede elevar su pH., de la siguiente manera: 2.5% NaOCl=9, 0.2% gluconato de clorhexidina=6.5, y la combinación de las soluciones=10.
Entre otras propiedades de la clorhexidina son: baja tensión superficial: por lo que puede penetrar en conductos accesorios, y túbulos dentinales hasta una profundidad de 100mm (20), no es caústico como el NaOCl (21), relativamente inocua, de fácil almacenamiento y manipulación. (22)


HIPOCLORITO DE SODIO.

Cortesía: Dra. María Mercedes Azuero.
Características físicas del hipoclorito de Sodio.


Las propiedades desinfectantes del cloro fueron primero reconocidas a comienzos del siglo 19. El hipoclorito de sodio (NaOCl) fue primero recomendado como una solución antiséptica por Henry Dakin para la irrigación de heridas para los soldados en la primera guerra mundial. Posteriormente, en 1920, se describió la solución de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia endodóntica.El NaOCl es aún el irrigante más utilizado en la endodoncia moderna por sus propiedades antibacterianas, lubricativas, y disolvente de tejido. (4)
El hipoclorito de sodio es una sal formada de la unión de dos compuestos químicos, el ácido hipocloroso y el hidróxido de sodio, que presenta como características principales sus propiedades oxidantes. La fórmula química de este compuesto es la siguiente:
NaOH+ HOCl = NaOCl
El hipoclorito de sodio es hipertónico (2800mOsmol/Kg) y muy alcalino (pH= 11.5 a 11.7). La actividad solvente, y las propiedades antimicrobianas son debidas primariamente a: a) la habilidad del hipoclorito de sodio de oxidar e hidrolizar las proteínas celulares, b)la liberación de cloro, para formar ácido hipocloroso, y c) a largo plazo, su habilidad osmóticamente de extraer líquidos fuera de las células. (23)


VENTAJAS.

Los beneficios que proporciona el hipoclorito de sodio como irrigante durante la terapia endodóntica son: efectivo para eliminar el tejido vital y no vital, con un amplio efecto antibacteriano, destruyendo bacterias, hongos, esporas y virus, (21) es excelente lubricante y blanqueador, favoreciendo la acción de los instrumentos, posee una tensión superficial baja, vida media de almacenamiento prolongada, y es poco costoso. (25) En algunos estudios se ha demostrado que la capacidad de penetración de este irrigante en los túbulos dentinales, depende directamente de la concentración utilizada. En general el íntimo contacto de la solución con las paredes dentinales del conducto depende de la humectabilidad de la solución sobre la dentina sólida. Esta humectabilidad depende de su tensión superficial, la cual es definida como una fuerza entre las moléculas que produce una tendencia del área de superficie de un líquido a disminuir. Esta fuerza tiende a inhibir la difusión de un líquido sobre una superficie, o a limitar su habilidad de penetrar a un tubo capilar. Por lo tanto la baja tensión superficial del hipoclorito permite su penetración a zonas de difícil acceso, como conductos laterales y túbulos dentinales. (24)


DESVENTAJAS.

Es un agente irritante, citotóxico para el tejido periapical (25), el sabor es inaceptable por los pacientes, y por sí solo no remueve el barro dentinario, ya que sólo actúa sobre la materia orgánica de la pulpa y la predentina. (26)


MECANISMO DE ACCIÓN.

Su uso en clínica es generalizado en concentraciones que van desde 0.5% hasta el 5.25%. El proceso químico por el cual el NaOCl realiza su acción antimicrobiana ocurre cuando entra en contacto con las proteínas tisulares, haciendo que se formen hidrógeno, formaldehído y acetaldehído. Las cadenas peptídicas se rompen para disolver las proteínas; en este proceso el hidrógeno es sustituído por el cloro con formación de cloramina, que interviene directamente como antimicrobiano, ya que interfiere en la acción oxidativa celular con inactivación enzimática irreversible en la degradación de lípidos y ácidos grasos; de este modo se disuelve el tejido necrótico y el NaOCl penetra y limpia mejor las áreas infectadas. (27)


FACTORES QUE AFECTAN LAS PROPIEDADES DEL NaOCl.

Se ha reportado que factores como el aire, la luz, la temperatura, los metales y los contaminantes orgánicos afectan la eficacia de la solución. (20) Al aplicar calor a una solución se aumenta la energía cinética de las moléculas, las cuales contactarán más rápido y producirán la desintegración de las superficies que contacten en un tiempo menor. Por lo tanto el aumento de temperatura tiene un efecto positivo sobre la acción disolvente del NaOCl. (28) Aunque autores demuestran que la habilidad de disolver colágeno por parte del NaOCl en concentraciones de 2.6 y 5.2% a temperatura de 37ºC, es igual que a temperatura ambiente. Sin embargo, cuando se aumenta la temperatura, la solución tiende a las 24 horas a deteriorarse, por lo tanto se aconseja mantenerla a temperatura ambiente, y/o temperatura corporal para estabilizarlo. (29)
Las soluciones de NaOCl son inherentemente inestables, ya que los aniones de hipoclorito se descomponen en iones de cloratos (ClO3-) y cloro (Cl-). La rata de descomposición es dependiente del pH y de la concentración del hipoclorito. En adición, la temperatura, la exposición a rayos UV, son importantes para la cinética de la descomposición. Se ha demostrado que las soluciones son más estables con un pH por encima de 11, mientras que las soluciones concentradas se descomponen mucho más rápido que las soluciones diluídas. (30)
La concentración del NaOCl es otro factor importante en el deterioro de las soluciones. Las soluciones que contienen 5% disponible de cloro han demostrado rápida descomposición a 24ºC. Sin embargo, similares encuentros no fueron observados en soluciones al 0.5%. De igual manera, la rata de descomposición incrementa donde el pH de la solución disminuye.(4)
Por otra parte el contenido de cloro de las soluciones tiende a disminuir después que los envases sean abiertos, por lo que se recomienda el uso de soluciones frescas, igualmente refieren que los envases más recomendados son los de ámbar, seguidos de los de plástico opaco, verde y por último: blanco. (25)



Hipoclorito de Sodio. Cortesía:
Dra. María Mercedes Azuero.


COMBINACIÓN DE SOLUCIONES.
HIPOCLORITO DE SODIO, PERÓXIDO DE HIDRÓGENO.

El Hipoclorito de sodio y el peróxido de hidrógeno han sido fuertemente usados para la irrigación de conductos durante la terapia endodóntica. Algunas veces resulta en un efinsema tisular, al utilizar con poco cuidado la combinación de estas soluciones. Es bien conocido que el hipoclorito de sodio (NaOCl) y el ácido hipocloroso (HClO), están en equilibrio en el agua. Un cambio en el equilibrio depende del pH. En una condición ácida, el NaOCl fácilmente cambia a HclO, éste último es un fuerte oxidante y muestra marcada actividad bactericida. El peróxido de hidrógeno (H2O2) es uno de los oxígenos activos. La reacción de ambos químicos es postulado de la siguiente manera:
NaClO+ H2O2 NaCl+ H2O+ 2.O.
.O. es el átomo de oxígeno el cual es reactivo y cambia a oxígeno, sin embargo el mecanismo de reacción detallado no ha sido clarificado aún. (31)
Se han demostrado ventajas de la mezcla de estas soluciones así:
a) La reacción efervescente, en la cual las burbujas expulsan mecánicamente los detritos del conducto radicular.b) la acción solvente del hipoclorito de sodio sobre el tejido orgánico y c) la acción blanqueadora y desinfectante de ambas soluciones. (32) Pero en algunos estudios se ha mostrado que la acción que ejerce el hipoclorito de sodio solo, es más efectivo que en combinación con el peróxido de hidrógeno. (8)


HIPOCLORITO DE SODIO, GLUCONATO DE CLORHEXIDINA.

Aunque el hipoclorito de sodio, es un efectivo agente antimicrobiano, y un excelente solvente de tejido, es conocido ser tóxico para el tejido periapical. Mientras que el gluconato de clorhexidina es reconocido como un efectivo agente antimicrobiano, éste posee una acción antimicrobiana de amplio espectro, y relativamente ausencia de toxicidad, propiedades del irrigante ideal. Sin embargo , un significante atributo que no se le conoce al gluconato de clorhexidina es el de tener la propiedad de disolvente de tejido. Se ha postulado que el uso de hipoclorito de sodio y gluconato de clorhexidina, combinados dentro del conducto, puede contribuir a: una acción antimicrobiana adicional, y una propiedad de disolución de tejido mejor que con la obtenida con el gluconato de clorhexidina sola. (19)


HIPOCLORITO DE SODIO Y AGENTES QUELANTES.

El barrillo dentinario asociado con la instrumentación durante la terapia endodóntica, se considera una delgada capa que ocluye los orificios de los túbulos dentinales y cubre la dentina intertubular de la pared del conducto preparada. El barrillo dentinario puede ser benéfico porque reduce la permeabilidad de la dentina y previene o atenua la penetración de bacterias a los túbulos dentinales. Sin embargo, el barrillo dentinario también puede ser considerado deletéreo, porque éste previene la penetración de irrigantes, medicamentos o materiales de selle a los túbulos dentinales. A la fecha, no hay irrigante que haya demostrado ser capaz de disolver tejido orgánico, y a su vez desmineralizar el tejido calcificado. Ha sido aceptado que el método más efectivo para remover el barrillo dentinario es irrigar el conducto radicular con 10 ml de 17% EDTA seguido de 10 ml de NaOCl al 5%. El EDTA desmineraliza la dentina y remueve el tejido inorgánico del barrillo dentinario. Estos agentes conocidos como quelantes, reaccionan con los iones calcio en los cristales de hidroxiapatita, y forma quelatos metálicos. La remoción de iones calcio de la dentina peritubular básicamente, incrementa el diámetro de los túbulos dentinales expuestos: de 2.5 a 4mm. (32)
En una evaluación bajo microscopio electrónico de barrido, los dientes preparados convencionalmente, utilizando solución de NaOCl al 5%, mostraron una acumulación de barrillo dentinario amorfo y típico en todas las áreas instrumentadas del conducto. En preparaciones en las cuales los conductos fueron irrigados con EDTA seguido por NaOCl, se observó que el barrillo dentinario fue removido completamente, sin embargo, en estos especimenes se presentó erosión dentinal intertubular y peritubular, principalmente en el tercio medio. (33)


TÉCNICA DE IRRIGACIÓN

La frecuencia de irrigación y volúmen del irrigante son factores importantes en la remoción de detritos. La frecuencia de irrigación debe aumentar a medida que la preparación se acerca a la constricción apical. Un volúmen apropiado del irrigante es de por lo menos, 1 a 2ml cada vez que el conducto se irriga, (28,6) y se recomienda irrigar el conducto cada vez que se acabe de trabajar con un grosor de lima. En cuanto a las agujas, lo más importante es el calibre, que debe ser pequeño, se prefiere una aguja calibre 27, que posee el potencial de penetrar con mayor profundidad en el conducto, al igual no debe quedar ajustada dentro de las paredes de éste, debe aplicarse un movimiento de bombeo reduciendo al mínimo el peligro de impulsar el irrigante a los tejidos periapicales. (34,6) La aguja debe penetrar hasta el tercio apical del conducto y luego retirarla 2mm, para poder lograr una buena irrigación hacia el tercio coronal y evitar así una sobreirrigación. (35)
Idealmente durante la preparación del conducto, ésta debe realizarse en presencia de humedad, esto evita un funcionamiento inadecuado del instrumento y el riesgo de crear un tope dentinal apical. (36)




Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. 1998. Se muestra la penetración de la aguja irrigante dentro de un conducto, a medida que éste se prepara. La última radiografía muestra la longitud que debe alcanzar la aguja para irrigar adecuadamente toda la longitud del conducto.


Cortesía. Dra. María
Mercesdes Azuero.
Comparación agujas de Diferente calibre.

Con los mismos calibres arriba expuestos, demostración de grado de penetrabilidad en el conducto radicular.

Con los mismos calibres arriba expuestos, demostración de grado de penetrabilidad en el conducto radicular.




Tomada de: Hülsman, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. 1998. Demostración gráfica del movimiento correcto que lleva el irrigante dentro del conducto radicular, mediante un bombeo de éste, evitando el sobrepaso al tejido periapical.


De igual manera para la recolección del irrigante, se han empleado varias técnicas, dentro de ellas encontramos: recolección con algodones, gasas, eyectores y puntas de papel, como se muestra de la siguiente manera:





Cortesía. Dra. María Mercedes Azuero.


Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación asistida por ultrasonido, evitando que las limas contacten con las paredes, pues las rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la irrigación. Por lo tanto la efectividad de la irrigación con ultrasonido aumenta, al aumentar el tiempo de irrigación. (37)
Otros estudios no muestran una significativa diferencia , entre la efectividad de limpieza utilizando hipoclorito y ultrasonido, e hipoclorito solo, principalmente en tercio apical. Se sustenta lo anterior, por la presencia de diferentes factores, como: grado de curvatura, tipo de diente utilizado para el estudio, anatomía del conducto radicular, cantidad de irrigante usado y criterio de evaluación. (37)


CONCLUSIONES.
Es muy importante seguir los pasos de forma correcta durante un proceso de preparación e irrigación, para obtener el mejor desempeño de la sustancia irrigante.

Teniendo en cuenta la revisión realizada, es muy importante conocer características y propiedades de cada uno de los irrigantes que se usan con más frecuencia durante una terapia endodóntica, para escoger el más apropiado: que tenga acción antimicrobiana, lubricante, disolvente de tejido orgánico e inorgánico. Dentro de los irrigantes que más se acerca a estas características es el hipoclorito de sodio, que en conjunto con sustancias quelantes ofrecen una limpieza del conducto radicular de forma concienzuda.

La efectividad de un agente irrigante, depende directamente de diversos factores como manipulación, dilución, pH, temperatura, etc., por lo tanto es básico conocer su adecuado manejo, almacenamiento, y características, para obtener el mejor resultado de éste.

Las soluciones más recomendadas son las químicamente activas, ya que las inactivas sólo ejercen un beneficio de lavado, que no es suficiente para una adecuada limpieza de un conducto radicular.



BIBLIOGRAFÍA

HATA, G. HAYAMI,F.S. Effectiveness of oxidative potential water as a root canal irrigant. Int Endod J. 2001. 34:308-317.
ANDERSEN, M., LUND, A., ANDREASEN, JO. In vitro solubility of human pulp tissue in calcium hydroxide and sodium hypoclorite. Endod Dent Traumatol. 1992. 8(10):104-8.
LASALA, A. Endodoncia.4ta Edición. Ed Salvat. México D.F. 1992.
PISKIN,B., TÜRKÜN, M. Stability of various sodium hypochlorite solutions. J of Endod. 1995. 21(5):253-255.
GEORGOPOULOU, E., KONTAKIOTIS, N. Evaluation of the antimicrobial effectiveness of citric acid and sodium hypochlorite on the anaerobic flora of the infected root canal. Int Endod J. 1994. 27: 139-143.
COHEN, B. Vías de la pulpa. 1999. Ed. Harcourt. Madrid,España. Págs:206,207,
WALTON, R., TORABINEJAD, M. Endodoncia principios y práctica. 2da Edición. Ed McGraw-Hill Interamericana. México. 1997.
BAUMGARTHER, JC. A scanning electron microscopic evaluation of four root canal irrigation regimens. J of Endod. 1987. 13:147.
HÜLSMANN, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. J of Endod Prac. 1998. Vol 4 (1): 15-29.
BUCK, R.A., ELEAZER, PD. Effectiveness of three endodontic irrigants at various tubular depths in human dentin. J. of Endod 2001. 27(3): 206-208.
OHARA, PK., TORABINEJAD,M. Antibacterial effects of various endodontic irrigants on selected anaerobic bacteria. Endod Dent Traumatol. 1993; 9: 95-100.
HELING, I., CHANDLER, P. Antimicrobial effect of irrigant combinations within dentinal tubules. Int. Dent. J. 1998. 31: 8-14.
MASATAKA, Y., KOICHI, Y. Root canal irrigation with citric acid solution. J of Endod. 1996. 22(1): 27-29.
YANG, S., RIVERA, E. Canal debridemennt: effectiveness of sodium hypochlorite and calcium hydroxide as medicaments. J of Endod. 1996. 22(10): 521-524.
SIQUEIRA,J., LOPES, H. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J. 1999. 32:361-369.
YESILSOY, C., WHITAKER,E. Antimicrobial and toxic effects of established and potential root canal irrigants. J of Endod. 1995. 21(10):513-515.
WHITE, R., HAYS,G. Residual antimicrobial activity after canal irrigation with chlorhexidine. J of Endod. 1997. 23(4): 229-231.
JEANSONNE, M., WHITE, R. A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants. J of Endod. 1994. 20(6): 276-278.
KURUVILLA, J., KAMATH, P. Antimicrobial activity of 2.5% sodium hypochlorite and 0.2% chlorhexidine gluconate separately and combined, as endodontic irrigants. J of Endod. 1998. 24(7): 472-475.
VAHDATY,T., PITT,R. Efficacy of chlorhexidine in desinfecting dentinal tubules in vitro. Endod Dent Traumatol.1993. 9:243-248.
LEONARDO,MR., FILHO, MT. In vivo antimicrobial activity of 2% chlorhexidine used as a root canal irrigating solution. J of Endod. 1999. 25:167-171.
RAGNO, J., SZKUTNIK, A. Evaluation of 0.12% chlorhexidine rinse on the prevention of alveolar osteitis. Oral Surg Oral Med Oral pathol.1991. 72:524-
JOHNSON, B., REMEIKIS, N. Effective shelf-life of prepared sodium hypochlorite solution. 1993. J of Endod. 19(1):40-43.
TASMAN, F., CEHRELI, Z. Surface tension of root canal irrigants. J of Endod. 2000. 26(10): 586-587.
SABALA, C., POWELL, S. Sodium hypochlorite injection into periapical tissues. J of Endod. 1989. 15(10): 490-492.
DI LENARDA, R. CADENARO,M. Effectiveness of 1 mol-l citric acid and 15% EDTA irrigation on smear layer removal. Int Endod J. 2000. 33:46-52.
DRAKE, DR., WIEMANN, AH. Bacterial retention in canal walls in vitro: effect of smear layer. J of Endod. 1994. 20(2): 78-82. En: GARCÍA,G., OLIVO, RA., OCHOA, CA. Complicaciones con el hipoclorito de sodio (NaOCL) al entrar en contacto con los tejidos periradiculares. Univers Odont. 2001. 21(45):26-29.
GAMBARINI G. Quemical stability of heated sodium hypoclorite endodontic irrigant. J of Endod
1998; 24: 432-4.
CUNNINGHAM, W. Effect of temperature on collagen-dissolving ability of sodium hypochlorite enodontic irrigant. Oral Surg. 1980.49(2): 175-177.
FRAIS, S. GULABIVALA, K. Some factors affecting the concentration of avaible chlorine in commercial sources of sodium hypochlorite. Int Endod J. 2001. 34: 206-215.
SHIOZAWA, A. Characterization of reactive oxygen species generated from the mixture of NaOCl and H2O2 used as root canal irrigants. J of Endod. 2000. 26(1): 11-15.-
CALT, S., SERPER, A. Smear layer removal by EGTA. J of Endod. 2000. 26(8): 459-461.
INGLE JI, BAKLAND LK. Endodoncia 1996. México. MacGraw&endash;Hill Interamericana.
MOSER, JB., HEUER, MA. Forces and efficaccy in endodontic irrigation systems. Oral Surg. 1982; 53:425-428.
HARRISON, JW. Irrigation of the root canal system. Dent Clin of North Am. 1984. 28:797-808.
DRUTTMAN, AC., STOCK, CJ. An in vitro comparison of ultrasonic and conventional methods of irrigant replacement. Int Endod J. 1989; 22: 174-178.
WALKER, T., DEL RIO, C. Histological evaluation of ultrasonic debridement comparing sodium hypochlorite and water. J of Endod. 1991. 17(2): 66-69.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada