CHAT ODONTUPLA

miércoles, 28 de julio de 2010

mantenedor y recuperador de espacio


Mantenedor y Recuperador de Espacio

Resumen


En el presente artículo se realiza una revisión de los mantenedores y recuperadores de espacio, así como se analizan sus indicaciones y contraindicaciones.
Palabras clave: Mantenedores de espacio. Recuperadores de espacio.
Summary
In this article we make a revision of the appliances to
maintain or to gain space, as well as there are studied the
indications and contra indications.
Keywords: Space maintainer. Space regain.
Introducción
En la dentición mixta nos encontramos diferentes tipos de espacios:
– Espacios interdentarios
– Espacios de primate
– Espacio de deriva

Espacios interdentarios
Cuando erupcionan los dientes temporales no presentan diastemas pero hacia los 5 ó 6 años, el crecimiento de las arcadas dentarias provoca la aparición de diastemas entre los incisivos. De esta forma podemos constatar que habrá suficiente espacio para la erupción de los incisivos permanentes.
Es decir que un paciente que presenta los incisivos temporarios bien alineados y con correctos puntos de contacto a los 6-7 años, seguramente presentará apiñamientos con las piezas definitivas, a menos que presente diastema del “mono” o espacio de primate.

Espacio de primate
El crecimiento de las arcadas a los 5-6 años también se puede verificar como un diastema mayor antecanino superior y post-canino inferior en vez de diastemas múltiples inter.-incisivos. Este diastema también nos hace predecir suficiente espacio para la alineación de las piezas permanentes.

Espacio de deriva o de Nance
Este espacio surge de la diferencia de tamaño de los caninos y molares temporarios con sus recambios permanentes: caninos y premolares. Este espacio se calcula de 1,7 mm en cada hemi-arcada superior y de 2, 3 mm en cada hemi-arcada inferior. Es discutida la mantención de este espacio para la alineación de las piezas permanentes, ya que es utilizado por algunos autores mientras que otros estudios reflejan que la utilización de este espacio tiene un alto índice de recidiva.
La pérdida de espacio durante la época de recambio puede surgir de alguna de las siguientes situaciones:
– Pérdida prematura de piezas temporarias.
– Pérdida de diámetro mesio-distal de las piezas temporarios por ejemplo por caries.
– Presión mesial por la erupción de las piezas posteriores.
Por todo esto, el mantenimiento o la recuperación de espacio es una situación corriente en la clínica de ortodoncia debido a la pérdida prematura de las piezas temporarias.

Mantenedores de espacio
Los mantenedores de espacio se utilizan para la prevención de la pérdida de longitud de arcada facilitando la erupción de los dientes subyacentes y sin interferir en la erupción de los antagonistas.
Los mantenedores deben cumplir con las siguientes condiciones:
– Permitir la erupción y la evolución normal de los dientes permanentes.
– Si es posible, deben restablecer la función masticatoria.
– Si es posible, deben restablecer las funciones de deglución, fonación y la estética.
No se utiliza un mantenedor:
– si se observa ausencia de tejido óseo sobre la corona de la pieza a erupcionar
– si la discrepancia dento-alveolar es muy positiva
– si presenta agenesia de la pieza definitiva y ésta no se va a reponer.
Los factores que influyen en la selección del mantenedor
son:

– Edad dentaria (tiempo que falta para el recambio)
– Arcada dentaria (el cierre de espacio es más lento en la mandíbula que en el maxilar Superior.
– Tipo de oclusión (si el paciente presenta más anomalías de oclusión como mordida cruzada
posterior, etc.)
– Presencia de hábitos orales o disfunciones como deglución atípica o dislalias.
– Zona de la arcada donde ocurre la pérdida (zona anterior o posterior).
Se debe utilizar siempre el aparato más sencillo posible para facilitar la higiene de la zona por parte del niño y para minimizar las molestias que ocasiona su utilización.

Se pueden clasificar en:
– fijos
– removibles

Mantenedores de espacio removibles
Placa de Hawley modificada
(Figuras 1 y 2)



Figura 1
Placa de Hawley modificada
como mantenedor de espacio
(vista oclusal)











Figura 2
Placa de Hawley modificada
como mantenedor de espacio (vista de frente)










Es una placa activa con los elementos que estén indicados a la que se añade un diente de prótesis
que mantiene el espacio. Se incluye un tornillo de expansión para acompañar el crecimiento.
Están indicadas en pérdidas dentarias múltiples, bilaterales, grupo anterior, y para recuperar
funciones (masticación, deglución, pronunciación) y cuando la placa activa esté indicada ortodóncicamente.
Requiere la colaboración del niño. Se limpia con jabón neutro y para la eliminación de placa o sarro se puede utilizar ácido cítrico (zumo de limón o vinagre) En las visitas de control se puede sumergir durante 10 minutos en una solución desinfectante en un baño de ultrasonidos.

Termomoldeables (Figuras 3 y 4)
Se construyen con una lámina de policarbonato de 1mm de espesor y cubren todo el diente y 2 mm de encía palatina. En vestibular no tiene contacto con la encía gingival. Se coloca un diente de prótesis en la zona de extracción y su construcción es inmediata a la extracción.































Mantenedores de espacio fijos
No requieren la colaboración del paciente ya que van cementados y sólo pueden ser retirados por el ortodoncista.

Mantenedor de espacio fijo a banda
y asa
(Figuras 5, 6 y 10)


Es un dispositivo de fácil elaboración. Se adapta una banda al diente pilar, se toma una impresión de arrastre, se conforma el asa, se inmoviliza con cera (Figura 7) y se fija con los electrodos manuales de la soldadora eléctrica (Figura 8). La unión se refuerza con soldadura de plata. Para no afectar las propiedades del alambre se dirige la llama al exceso del arco (Figura 9).
Se puede añadir un descanso oclusal para el
otro diente adyacente y así evitar la inclinación del mantenedor hacia el espacio de extracción.
Es recomendable cementar el asa al otro diente para aumentar la retención.
No restaura la función ni impide la extrusión del antagonista.
Mantenedor de espacio fijo a corona y asa (Figura 11)
Es un dispositivo de fácil elaboración. Se adapta una corona al diente pilar, se toma una impresión de arrastre, se construye igual al de banda-asa.
Se utiliza cuando la corona del diente pilar requiere ser reconstruido.


Mantenedor de Gerber (Figuras 12 y 13)

Se usa una banda o corona en el diente pilar (según su integridad anatómica) a la que se le suelda un tubo. Dentro del tubo se coloca el asa de alambre que va a buscar al diente contiguo. Se marca el alambre a la distancia requerida y se suelda. Se pueden comprar prefabricados (bandas o coronas con tubos soldados) y con diferentes tipos de asas para soldar (Figura 14).



No restaura la función masticatoria ni contiene al antagonista.
Figura 7.
Mantenedor de espacio
fijo a banda y asa.
Banda adaptada y asa
conformada e
inmovilizada con cera
Reforzando con soldadura
de plata. La llama del
soldador se dirige al
excedente de alambre
para no modificar las
propiedades de la zona
útil de alambre
Figura 10.
Mantenedor de espacio
fijo a banda y asa
cementado en boca
Figura 11.
Mantenedor de espacio
fijo a corona y asa
(vista oclusal)
Figura 12.

Mantenedor de espacio fijo preformada de Gerber con bandas
Mantenedor de Mayne
(Figura 15)
Mantenedor con sólo un brazo de alambre que llega hasta el diente contiguo a la extracción.
Es más cómodo pero más elástico.
Tampoco es funcional ni contiene al antagonista.

Mantenedor de Sannverd
Es un hilo de latón ajustado a las coronas de los dientes vecinnos al espacio de extracción y el espacio se mantiene con un muelle pasivo. Se cementa directamente sobre los dientes. Su única ventaja sería su construcción inmediata en clínica.
Tampoco es funcional ni contiene al antagonista.
Mantenedor a coronas o bandas y barras dobles (Figuras 16 y 17)
Se usan dos bandas con 2 alambres (vestibular y lingual) soldados a ambas bandas. Se usa cuando el mantenedor normal se descementa, ya que este tiene mucha más retención. Se recomienda conformar un asa en “U” (Figura 18) o un loop circular (Figura 19) para permitir su readaptación si fuera necesario Figura 13.
Mantenedor de espacio fijo preformada de Gerber con coronas Figura 14.
Tipos de asas preformadas para soldar a los mantenedores preformados de Gerber
Figura 15.







Mantenedor de espacio fijo de Mayne
(vista oclusal)
Figura 16.
Mantenedor de espacio fijo con 2 bandas y barras dobles (vista oclusal en modelo)
Figura 17.
Mantenedor de espacio fijo con 2 bandas y barras dobles (vista oclusal
en boca)
Figura 18.
Mantenedor de espacio fijo con 2 bandas y barras
dobles con asa en “U”
Mantenedores y recuperadores de espacio
6 Ortodoncia Clínica 2010
(por ejemplo si se descementa y el paciente no acude
inmediatamente para re-cementar el mantenedor).
Mantenedor de espacio con coronas
como pónticos
En el modelo de yeso ajustamos dos coronas a las
piezas adyacentes al espacio de extracción y una
tercera corona de acero inoxidable (rellenada de resina)
o diente de prótesis que será soldado a ambas
coronas con un alambre vestibular y otro lingual. Es
funcional y contiene al antagonista.
Mantenedor con rompe-fuerzas
(Figuras 20 y 21)
Sus partes son: una banda en cada pieza contigua al
espacio de extracción, un alambre en “L” soldado a
una de ellas y que encaja en un cajetín vertical soldado
a la otra banda.
19 22
20 23
21 24
Figura 19.
Mantenedor de espacio
fijo con 2 bandas y barras
dobles con loop circular
Figura 20.
Mantenedor de espacio
fijo con rompe-fuerzas
(vista oclusal)
Figura 21.
Mantenedor de espacio
fijo con rompe-fuerzas
(vista lateral)
Figura 22.
Arco lingual inferior como
mantenedor de espacio
Figura 23.
Arco lingual inferior como
mantenedor de espacio
Figura 24.
Arco lingual inferior como
mantenedor de espacio
Luis Alberto Santa Cruz
7 Ortodoncia Clínica 2010
Arco lingual como mantenedor
de espacio (Figuras 22, 23 y 24)
Se realiza con alambre de 0, 8 ó 0,9 mm diámetro
y se utiliza en la arcada inferior.
Está indicado en pérdida múltiples o cuando se desea
un control hasta el recambio dentario completo.
Se puede hacer fijo o removible con cajetines.
Debe ser pasivo para evitar movimientos no deseados.
Barra Transpalatina o de Goshgarian
como mantenedor de espacio
(Figuras 25 y 26)
Consta de bandas en los dos primeros molares y un
alambre de 0.036” que cruza el paladar sin contacto
mucoso. Puede ser fijo (soldado) o removible (con
cajetines).
Está indicado en pérdidas bilaterales y en pacientes
con requerimiento mínimo de anclaje (cúspides íntegras
y afiladas, pacientes braquifaciales)
Botón de Nance como mantenedor
de espacio (Figuras 27 y 28)
Consta de bandas en ambos primeros molares superiores
y arco palatino con botón de resina.
Indicado en pacientes con requerimientos máximos
de anclaje.
No es conveniente mantenerlo mucho tiempo en boca
por la posible úlcera palatina.
Mantenedor telescópico
(Figuras 29, 30 y 31)
Se usa para dientes anteriores en maxilares en crecimiento.
Consta de bandas en ambos primeros molares. En
una se suelda un tubo que se adapta siguiendo las
superficies palatinas de los dientes y al que se suelda
el diente de prótesis. En la otra banda se suelda un
alambre que se adapta también a las superficies
linguales de los dientes de la otra hemi-arcada y
acaba introduciéndose en el tubo de la otra mitad.
25
26
27
28
Figura 25.
Barra Transpalatina
o de Goshgarian como
mantenedor de espacio
Figura 26.
Barra Transpalatina
o de Goshgarian como
mantenedor de espacio
Figura 27.
Botón de Nance como
mantenedor de espacio
Figura 28.
Botón de Nance como
mantenedor de espacio
Mantenedores y recuperadores de espacio
8 Ortodoncia Clínica 2010
De esta forma el el alambre puede deslizarse por
dentro del tubo a medida que el maxilar crece sin
limitar su crecimiento.
Mantenedor con guía eruptiva
(Figuras 34 y 35)
Se debe enviar modelo y radiografías al laboratorio.
Se adapta la banda en el modelo (Figura 32) y se
mide la distancia hasta el primer molar y la profundidad
del mismo en el reborde alveolar y se trasladan
las medidas al modelo (Figura 33).
Se recorta el modelo, se adapta una lámina de acero
inoxidable de 0,5mm o asa de alambre de 0,9
mm y se suelda a la banda (Figura 24).
Está indicado para casos en que se pierde el 2do.
molar temporario antes de la erupción del 1er. molar
permanente, pero está contraindicado en casos
de endocarditis bacteriana por mantener abierta una
posible vía de ingreso de microorganismos.
Es mejor la confección previa a la extracción y el
cementado en el mismo acto quirúrgico. Se requiere
control Rx durante el cementado para comprobar
que la lámina queda por mesial del primer molar
permanente.
Mantenedores propioceptivos
(Figuras 36 y 37)
Se basan en la estimulación del ligamento
periodontal (receptores propioceptivos) para guiar
al germen del primer molar permanente en su libre
erupción. Consta de una banda adaptada al primer
molar temporario y un asa de alambre que ejerce
presión sobre la mucosa. La presión se aplica a 1
mm de profundidad. En el maxilar inferior es suficiente
con una banda-asa pero, en el maxilar superior,
es necesario buscar anclaje en las coronas
contralaterales uniendo las dos bandas con una barra
transpalatina. Es menos agresivo que el mantenedor
con guía eruptiva.
29
30
31
32
Figura 29.
Mantenedor de espacio
telescópico
Figura 30.
Mantenedor de espacio
telescópico
Figura 31.
Mantenedor de espacio
telescópico
Figura 32.
Mantenedor con guía
eruptiva.
Banda adaptada
al modelo
Luis Alberto santa Cruz
9 Ortodoncia Clínica 2010
Recuperadores de espacio
Están indicados cuando se ha producido una pérdida
prematura de dientes temporales y se ha perdido
parte del espacio para la pieza subsiguiente.
Se pueden clasificar en:
– removibles
– fijos
Recuperadores de espacio removibles
Placa activa modificada como
recuperador de espacio (Figura 38)
Se trata de una placa activa con un tornillo a nivel
del espacio desdentado.
La mayor ventaja es que actúa sobre el reborde
alveolar estimulando la erupción de la pieza.
Definitiva y que es funcional porque contiene al antagonista
a través de la porción de resina que se agrega
en el espacio edéntulo. Requiere de la colaboración
del paciente para su utilización.
Recuperadores de espacio fijos
Recuperador a bandas y muelles
(Figuras 39, 40)
Consta de bandas en ambas piezas vecinas al espacio
dendentado a las que se le sueldan tubos en
vestibular y lingual. Luego se adaptan arcos
seccionales de 0,4mm o 0,5mm de diámetro y muelles
comprimidos.
33 35
34 36
Figura 33.
Mantenedor con guía
eruptiva. Se mide en la
radiografía la distancia
hasta el primer molar
(todavía sin erupcionar)
tanto hacia distal como
en profundidad
y se trasladan ambas
distancias al modelo
Figura 34.
Mantenedor con guía
eruptiva. Se hace una
ranura en el modelo
acorde con las medidas
tomadas y se adapta una
lámina de acero
inoxidable de 0,5 mm
de espesor. Se suelda
lámina a la banda
Figura 35.
Mantenedor con guía
eruptiva (vista oclusal)
Figura 36.
Mantenedor propioceptivo
(vista lateral)
Mantenedores y recuperadores de espacio
10 Ortodoncia Clínica 2010
No son funcionales porque no contienen al antagonista.
Recuperador de Gerber modificado
(Figuras 12 y 13)
Son prefabricados y se agrega un muelle al mismo
mantenedor preformado con banda o corona.
Recuperador de García-Godoy
(Figura 18)
Se puede usar como recuperador un mantenedor de
2 bandas y barras dobles con asas en “U”, abriendo
el asa para recuperar el espacio.
Recuperador de Mayne (Figura 15)
Se puede usar el mantenedor de Mayne como
recuperador activando el alambre, al que inclusive
se le puede agregar un asa en activación.
Indicaciones
Es imprescindible la radiografía previa para comprobar
la presencia de la pieza definitiva, así como
su posición y estado. Si están calcificados más de
2/3 de la raíz, sólo se controla el caso, ya que se
espera una erupción próxima de la pieza definitiva.
Si por el contrario presenta una calcificación menor,
se indica un mantenedor si el espacio es suficiente
o un recuperador, si se ha perdido parte del
espacio.
Pérdida de incisivos temporales
superiores
Si un paciente presenta una pérdida prematura de
un incisivo superior temporario y las piezas definitivas
presentan una escasa calcificación de su raíz, es
conveniente la mantención del espacio, de lo contrario
de realiza el control. Evidentemente es mejor
la prevención e indicar protectores bucales en caso
de que practiquen deportes peligrosos.
37 39
38 40
Figura 37.
Mantenedor propioceptivo
(vista oclusal)
Figura 38.
Placa activa modificada
como recuperador
de espacio
Figura 39.
Recuperador fijo de
espacio con 2 bandas,
tubos soldados en
vestibular y lingual,
arcos seccionales
de alambre y muelles
comprimidos
(vista oclusal)
Figura 40.
Recuperador fijo
de espacio con 2 bandas,
tubos soldados
en vestibular y lingual,
arcos seccionales
de alambre y muelles
comprimidos
(vista lateral)
Luis Alberto santa Cruz
11 Ortodoncia Clínica 2010
El mantenedor es importante por la implicación estética
y la afectación psicológica que pueda presentar
el paciente, pero también para preservar la fonovocalización
y no establecer un hábito de deglución
con interposición lingual.
Si sólo se ha perdido un incisivo se puede indicar el
uso de un mantenedor telescópico, si se han perdido
más dientes se puede utilizar un termomoldeado con
la pieza o una placa activa con la pieza. Las placas
activas con dientes protésicos están especialmente
indicados si el paciente presenta además otro tipo de
maloclusión y se diseñará la placa para corregirla.
Pérdida de incisivos inferiores
El riesgo de colapso es muy grande por lo que se
coloca mantenedor removible o arco lingual con diente,
siempre y cuando la calcificación de los incisivos
definitivos sea insuficiente.
Pérdida de caninos temporales
Si la línea media se desvía menos de 2 mm se coloca
arco lingual. En desviaciones mayores y con discrepancias
dento-alveolares más negativas, se puede
indicar la exodoncia del canino contralateral y
continuar con un programa de extracciones seriadas.
Pérdida del primer molar temporario
Si los primeros molares están en clase I y no presenta
discrepancia dento-alveolar se indican controles. En
caso contrario se indica mantenedor o recuperador.
Pérdida del segundo molar temporario
Si el primer molar no ha erupcionado se indica un
mantenedor con guía eruptiva (contraindicado en
endocarditis bacteriana). En estos casos es mejor
utilizar un mantenedor propioceptivo.
Pérdida de múltiples piezas
temporarias
Indicamos la colocación de un mantenedor removible
para recuperar las funciones, especialmente la
masticación si las pérdidas son posteriores y la deglución
y fonación si las pérdidas son anteriores.
Si el paciente es poco colaborador, es preferible indicar
un arco lingual para el maxilar inferior, o una
Barra de Goshgarian o Botón de Nance para el maxilar
superior.
Conclusiones
1. El mantenimiento de espacio es una tarea clínica
habitual en la clínica de ortodoncia, odontopediatría
u odontología general.
2. Es vital la colaboración del niño para mantener
una correcta higiene de la zona y para evitar
descementados.
3. A igualdad de eficacia, se escogerá siempre el
aparato más sencillo.
4. Controlaremos regularmente al paciente
5. (cada 3 meses) retirando el mantenedor con la
erupción de la pieza definitiva.
Bibliografía
Nova García MJ. de. Mantenimiento del Espacio. Capítulo
4 de “El Manual de Odontología” de José Javier
Echeverría García y Emili Cuenca. Barcelona: Ed. Masson
– Salvat Odontología, 1995;1155-69.
Echarri P. Syllabus de Aparatología Removible. Barcelona:
Ladent SL, 1992.
McDonald RE, Hennon DK, Avery DR. Tratamiento de los
problemas de espacio. Odontología Pediátrica y del
Adolescente. Panamericana, 1987;677-711.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada